脳出血について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説

サクッと復習！疾患の概要

• 病態： 脳実質内の血管（主に穿通枝）が破綻し、血腫を形成する疾患。血腫による直接的な脳組織の破壊と、周囲の脳浮腫による圧迫で症状が出現します。
• 原因： 最大のリスク因子は高血圧。その他、脳血管奇形、アミロイド血管症、抗凝固薬の内服など。
• 好発部位と特有症状：
  • 被殻出血： 最も多い。対側の片麻痺、感覚障害、失語（優位半球）。病巣側への共同偏視。
  • 視床出血： 対側の感覚障害が著名。内下方への共同偏視（鼻先を見つめるような眼位）。
  • 小脳出血： 激しいめまい、嘔吐、運動失調。急激な脳幹圧迫による呼吸停止のリスクあり。
  • 橋出血： 四肢麻痺、縮瞳（Pinpoint pupil）、意識障害。予後不良なケースが多い。
• 治療：
  • 保存的治療： 厳格な降圧療法（ニカルジピン静注など）、抗脳浮腫薬（グリセロール、マンニトール）、鎮静・鎮痛。
  • 外科的治療： 開頭血腫除去術、内視鏡下血腫除去術、脳室ドレナージ（脳室穿破時）。適応は血腫量（30ml以上など）や意識レベル、部位により決定されます。

観察ポイント＆根拠

観察項目	観察ポイント	根拠・予測
瞳孔不同と対光反射 （Anisocoria & Light reflex）	ペンライトを外側から当て、瞳孔径（mm）の左右差と、縮瞳のスピード（迅速・緩慢・消失）を確認する。 特に「散大し始めた側」を見逃さない。	脳ヘルニア（鈎ヘルニア）の切迫徴候です。血腫による圧迫で動眼神経が障害されると、患側の瞳孔散大・対光反射消失が起こります。これは「医師を呼ぶ」ではなく「医師を呼びながら救急カートを持ってくる」レベルの緊急事態（Brain herniation）です。
クッシング現象の3徴候	モニター上で以下の変化が同時に（または連続して）起きていないか監視する。 1. 血圧上昇（収縮期血圧の急上昇） 2. 徐脈（脈拍60回/分以下への低下） 3. 呼吸抑制（深くて遅い呼吸、チェーンストークス呼吸など）	頭蓋内圧（ICP）亢進の末期サインです。脳血流を維持しようと体が無理やり血圧を上げ、代償として脈が遅くなります。このサインが出たら、脳幹の機能不全が目前に迫っています。
片麻痺の増悪（Barre徴候）	バレー徴候を行う際、上肢が落下するスピードや角度が「前回（数時間前）より悪化していないか」を比較する。 意識レベルがJCSⅠ桁なら、握力の左右差を数値で比較する。	麻痺の進行は、再出血や血腫周辺の浮腫増大を意味します。CT画像が変わっていなくても、機能的な悪化が先行することがあるため、医師へ「麻痺レベルがMMT3から1へ低下しました」と具体的に報告し、緊急CTを提案する材料になります。
収縮期血圧の変動幅	単発の数値ではなく、トレンドグラフを見て「変動幅（Variability）」が大きいか確認する。 安静時でも160mmHgを超えるスパイクがないか見る。	脳出血急性期において、血圧の乱高下は再出血の最大のリスク因子です。医師の指示範囲内（例：SBP<140）に収まっていても、変動が激しい場合は鎮静不足や疼痛（頭痛・尿意など）のコントロール不良を疑い、介入が必要です。

もし患者さんが「トイレに行きたい」と言ったら？

急性期を脱し、少し意識がはっきりしてきた患者さん（絶対安静中）がこう言いました。
「頭も痛くないし、手足も動くから、トイレくらい歩いて行きたいんだけど。おむつでするのは情けないよ…」
この時、単に「ダメです、安静ですから」とシャットアウトするのは、患者さんの尊厳を無視することになりますし、ストレスによる血圧上昇を招きます。

言葉の裏にあるニード
「排泄の自立」は人間の尊厳の根幹です。この言葉には「自分はまだ大丈夫だと思いたい（病識の欠如、否認）」という心理や、「ベッド上排泄への強い羞恥心」が隠れています。
しかし、排泄動作（いきみ）や歩行による血圧上昇は、再出血の引き金になりかねません。

対応アクションと会話例

1. 羞恥心への配慮と現状の共有（受容＋説明）
   • 「おむつでするのは嫌ですよね。その気持ち、よくわかります。（カーテンを閉め切り、小声で）でも、今の〇〇さんの脳の血管は、まだ『かさぶた』ができたばかりの状態なんです。」
2. 具体的なリスクの提示（脅しではなく事実として）
   • 「今トイレまで歩いて血圧が上がると、そのかさぶたが剥がれて、また出血してしまう危険性が一番高い時期なんです。そうなると、今動いている手足も動かなくなってしまうかもしれません。」
3. 代替案の提案（折衷案）
   • 「今日はまだベッド上ですが、少しでも気持ちよく出せるように、私が外から見えないようにしっかりカーテンをして、終わったらすぐにお湯で綺麗にしますね。血圧が落ち着いて医師の許可が出たら、すぐにポータブルトイレの練習を始めましょう。」

現場で差がつく看護のコツ・ポイント

工夫・コツ・アイデア	具体的な手技・環境調整	期待される効果・メリット
脳静脈還流を促すポジショニング	ヘッドアップは30度が基本。さらに重要なのは「頸部の回旋・屈曲を避ける」こと。 枕の高さを調整し、鼻とへそが一直線になる（正中位）ようにタオルで固定する。	頸静脈がねじれたり圧迫されたりすると、脳からの静脈還流が滞り、ICP（頭蓋内圧）が上昇します。正中位保持は、薬剤を使わずにできる最も基本的なICPコントロール法です。
マンシェットは「麻痺側」で巻かない （※リンパ浮腫等なければ健側推奨だが、状況による）	基本は健側測定だが、点滴ルート等でやむを得ず麻痺側を使用する場合は、皮膚トラブルに細心の注意を払う。 また、麻痺側は筋肉ポンプ作用がないため、マンシェットによる圧迫でDVT（深部静脈血栓症）リスクが高まることを念頭に置く。	麻痺側は知覚障害があるため、マンシェットの締め付けによる痛みや皮膚損傷に気づけません。やむを得ない場合は、測定間隔を空けるか、こまめに皮膚状態を観察します。
ケア・処置は「まとめて短時間」で	清拭、おむつ交換、吸引、体位変換をバラバラに行わず、鎮静薬が効いているタイミングを見計らって、一度にまとめて（最小限の侵襲で）行う。	ケアのたびに血圧が変動するのを防ぎます。「ケアによる刺激＝脳への攻撃」と捉え、安静時間を長く確保することが脳保護につながります。
健側からのアプローチ	声かけや介助は、健側から行う。 ただし、半側空間無視（USN）がある場合は、リハビリ期に入ってからあえて患側から声をかけることもある。	急性期は混乱を防ぐため、患者さんが認識しやすい健側からアプローチし、安心感を与えます。見えない側（患側）から急に触れると、驚愕反応で血圧が跳ね上がることがあります。

新人さんが陥りやすいミスへの対策

脳出血の急性期で注意しなければいけないこの一つが、「吸引（Suction）のしすぎ」です。
痰の音がゴロゴロしているのが気になって、良かれと思って何度も吸引をしていたんです。すると先輩が飛んできて、「モニター見て！吸引するたびに血圧が180まで上がってるじゃない！これじゃあなたが患者さんを殺すようなものよ！」と言われました。

脳卒中急性期において、「気管吸引」は最も頭蓋内圧を上げる行為の一つです。
ゴロゴロ音がしていても、SpO2が保たれていて換気ができているなら、無理に吸引しないという選択肢も重要です。

もし吸引が必要な場合は、

1. 事前に純酸素を吸入させる。
2. キシロカイン等の鎮静・鎮痛指示があれば使用する。
3. 1回の操作は10秒以内。
   
   これを徹底してください。「良かれと思ってやったケア」が、患者さんの脳にトドメを刺すことがないよう、「このケアは今、本当に必要か？血圧を上げるリスクに見合うか？」を一瞬立ち止まって考える癖をつけてくださいね。

参考資料