糖尿病ケトアシドーシスについて｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説
救急外来から緊急入院してきた1型糖尿病の若い患者さん。来院時は血糖500mg/dL台、意識レベルはJCS Ⅱ-10、深く速い呼吸を繰り返していました。生食の急速輸液と速効型インスリンの持続静注が開始され、数時間後——血糖値は250mg/dLまで低下、意識も清明になり、「落ち着いてきましたね」と申し送りをした。ところがその後、患者さんが急に「手足に力が入らない」と訴え、モニター上に心室性不整脈が出現した。
あずかん糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の管理で新人さんが最もつまずくのが、この「治療開始後に起こる電解質異常」です。血糖値という一番目につく数値が改善していく裏側で、血清カリウムが急激に低下していくという病態生理を理解していないと、この急変を予測できません。DKAは「血糖を下げれば治る病気」ではなく、脱水・アシドーシス・電解質異常という3つの軸を同時に動かしていく治療であり、看護師が観察すべきポイントも、治療の経過とともに刻々と変わっていきます。
サクッと復習！疾患の概要
糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は、インスリンの絶対的欠乏により、ブドウ糖が細胞内へ取り込めなくなり、代替エネルギー源として脂肪分解が亢進、その結果生じたケトン体（アセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸）が血中に蓄積して代謝性アシドーシスに至るという急性合併症です。
病態の流れ
- インスリン欠乏＋インスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、カテコールアミン、コルチゾール）の過剰分泌
- 著明な高血糖（多くは300〜1000mg/dL）による浸透圧性多尿
- 多尿による重度の脱水（成人で数リットル規模の体液欠乏に至ることもある）と、ナトリウム・カリウム・リンの尿中喪失
- 脂肪分解亢進によるケトン体産生→代謝性アシドーシス（pH<7.3、HCO3⁻低下、アニオンギャップ開大）
- アシドーシスに対する呼吸性代償としてクスマウル呼吸（深く大きな規則的な呼吸）が出現
発症の引き金
- インスリン注射の中断・自己判断での減量（1型糖尿病患者さんで最も多い誘因の一つ）
- 感染症（肺炎、尿路感染症など。シックデイの管理不良）
- インスリンポンプのトラブル（カニューレの閉塞・抜去）
- 1型糖尿病の初発（発症そのものがDKAで発見されるケース）
- SGLT2阻害薬使用時の正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic DKA）：血糖値が著明に高くないため見逃されやすい点に注意
症状
口渇・多飲・多尿
全身倦怠感
悪心・嘔吐
腹痛（アシドーシスによる消化器症状で、急性腹症と紛れることがあります）
クスマウル呼吸
アセトン臭（呼気の甘酸っぱい果物のような匂い）
意識障害（傾眠から昏睡まで）
治療の3本柱
- 生理食塩水による急速輸液（循環血液量の回復が最優先）
- 速効型インスリンの持続静注（少量持続投与が原則。急激な血糖低下は避ける）
- カリウム補正（インスリン投与により血清Kは必ず低下していく前提で管理）
血糖が250〜300mg/dL程度まで低下したら、低血糖と急激な浸透圧変動を避けるため、ブドウ糖含有輸液へ切り替えるというのが一般的な流れです。
観察ポイント＆根拠
| 観察項目 | 観察ポイント | 根拠・予測 |
|---|---|---|
| 血清カリウム値の推移 | 治療開始前の値、治療開始後1〜2時間ごとのK値を、必ず「前回値との差」で追う。あわせて心電図モニターでのT波の平坦化、ST低下、U波の出現、心室性不整脈の有無を確認する | DKAでは尿中へのK喪失により体内総カリウム量は著明に欠乏しているが、アシドーシスにより細胞内Kが細胞外へシフトしているため、治療開始前の血清K値は正常〜高値に見える「見せかけの正常」であることが多い。インスリン投与とアシドーシス補正が進むとKは一気に細胞内へ戻り、治療開始数時間後に致死的な低カリウム血症・心室性不整脈を招くという流れが最大の落とし穴になる |
| 呼吸様式と呼吸回数 | SpO₂の数値だけでなく、呼吸回数を実測し、深さ（一回換気量の大きさ）と規則性を観察する。クスマウル呼吸が「浅く速い呼吸」へ変化していないかを経時的に比較する | クスマウル呼吸はアシドーシスに対する呼吸性代償であり、呼吸が浅くなる＝代償できなくなった、あるいは意識レベル低下で呼吸ドライブが落ちたサインとして捉える視点が重要。SpO₂は最後まで保たれることが多く、数値だけ見ていると代償の破綻を見逃す |
| 意識レベルの経時変化 | JCSまたはGCSで定量的に評価し、「傾眠→呼びかけで開眼するか」など、前回の評価時点と同じ刺激条件で比較する | 高血糖による血漿浸透圧上昇とアシドーシスの両方が意識障害に関与する。治療中の意識レベルの再悪化は、低血糖、あるいは急激な浸透圧低下による脳浮腫（特に小児・若年者で注意）を疑うきっかけになる |
| 循環動態と脱水の程度 | 血圧・脈拍（起立性変化があれば評価）、皮膚ツルゴール、口腔粘膜・舌の乾燥、毛細血管再充満時間（CRT）、そして時間尿量を実測して確認する | DKAの本質は重度の脱水であり、輸液の効果判定は時間尿量0.5mL/kg/h以上が確保できているかという具体的な数値で追うとアセスメントが深まる。尿量が増えないまま血圧が下がる場合は、循環血液量がまだ回復していない、あるいは腎前性腎障害への進展を疑う |
| 血液ガス（pH・HCO₃⁻・アニオンギャップ）の推移 | pH、HCO₃⁻、BE、アニオンギャップ（AG＝Na⁻(Cl+HCO₃)）を治療前後で比較する。AGの縮小があるかを確認する | 血糖値が下がってもアシドーシスが改善していなければDKAは治っていない。逆に、大量の生食輸液後に高クロール性代謝性アシドーシス（AG正常のアシドーシス）が残ることがあり、AGを見ることで「ケトアシドーシスの改善」と「輸液由来のアシドーシス」を区別できる |
| 血中ケトン体（β-ヒドロキシ酪酸）と尿ケトンの乖離 | 可能な施設では血中β-ヒドロキシ酪酸を優先して追う。尿ケトン定性のみで判断していないか確認する | 尿ケトン試験紙（ニトロプルシド法）はアセト酢酸に反応するがβ-ヒドロキシ酪酸を検出しない。DKAの回復期にはβ-ヒドロキシ酪酸がアセト酢酸へ変換されるため、改善しているのに尿ケトンが逆に強陽性に見えるという現象が起こり、「悪化した」と誤読する原因になる |
| 血糖値の下降速度 | 1時間ごとの血糖値を記録し、1時間あたりの下降幅を計算して確認する | 血糖の急激な低下は血漿浸透圧の急激な変動を招き、脳浮腫のリスクとなる。一般に緩徐な下降が望ましく、急激に下がりすぎている場合はインスリン投与量の調整について医師へ報告する根拠になる |
| 発症の引き金となった感染源 | 体温（アシドーシスでは正常〜低体温のこともある点に注意）、咳嗽・膿性喀痰、尿混濁・排尿時痛、創部の発赤、CRP・WBCの推移を確認する | DKAは感染症を契機に発症することが多く、引き金を治療しなければDKAは繰り返す。DKAそのものでもWBCは上昇するため、CRPや局所所見とあわせて感染の有無を判断する視点が必要 |
| リン・マグネシウムの推移 | 血清P、Mgの値を確認し、筋力低下、呼吸筋の弱化、不整脈の有無と併せて評価する | DKAでもKと同様にリン・マグネシウムが尿中へ喪失しており、インスリン投与で細胞内シフトが起こる。低リン血症は呼吸筋筋力低下や心収縮力低下を招くため、Kだけに注目していると見落とす |
| 嘔吐の有無と消化器症状の変化 | 嘔吐の回数・量・性状、腹痛の部位と程度を記録し、アシドーシス改善に伴って軽減しているかを追う | DKAの腹痛・嘔吐はアシドーシス自体による症状であることが多く、治療によりアシドーシスが改善すれば消失する。改善しても腹痛が続く場合は、膵炎など別の腹部疾患の合併を疑うきっかけになる |
もし患者さんからこう言われたら、あなたはどうする？
インスリン、少しサボったくらいで、まさかこんなことになると思わなくて
これは1型糖尿病でDKAを起こした患者さんが、意識が回復して落ち着いた頃に、実際によく口にする言葉です。
ここで多いのが、「インスリンは絶対に自己中断しないでくださいね。とても危険な状態だったんですよ」と、正しさだけを返してしまう対応です。これは内容としては間違っていませんが、患者さんは「叱られた」と受け取り、次に打てなかった時に正直に話してくれなくなるという結果を招きやすいです。
私がおすすめするのは、まず「なぜ打てなかったのか」を責めずに具体的に聞き取ることです。
「そうだったんですね。差し支えなければ、打てなかった時のことを少し聞かせてもらえますか。何日くらい打てていなかったですか？」
「その時、体調が悪くて食べられなかったとか、忙しくて時間が取れなかったとか、何か事情はありましたか？」
ここで出てくる答えは、本当に人それぞれです。
「食事が摂れなかったから、低血糖になると思って自分で中止した」→シックデイルールの知識不足
「仕事中に打つ場所がなくて、昼の分を飛ばす日が続いていた」→生活環境・職場環境の問題
「注射のカートリッジが切れたけど、受診する時間が取れなかった」→受診アクセス・経済的問題
「正直、もう疲れてしまって、どうでもよくなった」→糖尿病バーンアウト、抑うつの可能性
この「打てなかった理由の分類」ができると、退院指導の内容が全く変わってきます。知識不足なら「食事が摂れない時でも、基礎インスリンは原則中止しない」というシックデイルールを紙に書いて渡す。職場環境の問題なら、ペン型の携帯方法や打つタイミングの調整を一緒に考える。心理的な疲弊が背景にあるなら、糖尿病看護認定看護師や心療内科への相談を検討する——ここまで踏み込めると、再発予防としての看護介入になります。
そして最後に、こう伝えると患者さんは安心感を抱きやすいですよ。
「打てない日があること自体は、責める話じゃないんです。ただ、そういう日があった時にどうすればいいかを、一緒に決めておきたいんです。次に同じ状況になった時、迷わなくて済むように」
現場で差がつく看護のコツ
| 工夫・アイデア | 期待できる効果 |
|---|---|
| 血糖値・K値・pH・尿量を、時系列で横並びに書き込める自作の経過表（1時間ごとの枠）をベッドサイドに置いて記録する | 「血糖は下がっているがKも下がっている」という複数データの同時変化が視覚的に捉えられ、医師への報告時にも推移をそのまま提示できる |
| インスリン持続静注のシリンジポンプは、他の輸液ラインと明確に区別できるようラベルを色分けし、更新時刻を目立つ位置に記載しておく | DKAの治療は複数ルート・複数輸液が同時に走るため、インスリンラインの誤って流量変更・停止するリスクを減らせる |
| インスリンをシリンジで調製する際、ルート内をインスリン液でプライミング（フラッシュ）してから接続する | インスリンは輸液ルートの内壁に吸着する性質があり、プライミングをしないと初期の実投与量が指示量より少なくなることを防げる |
| 心電図モニターは、T波の変化が読み取りやすい誘導を選んで固定し、治療開始時の波形を記録として残しておく | 低カリウム血症によるT波平坦化・U波出現を「開始時波形との比較」で判断でき、微妙な変化に気づきやすくなる |
| 口渇の訴えが強い患者さんには、医師の指示で経口摂取が可能になるまで、氷片や口腔スポンジでの口腔内湿潤を行う | 重度脱水による口渇は本人にとって非常に苦痛であり、口腔ケアを兼ねた湿潤で苦痛の緩和と口腔内清潔の両方に対応できる |
| 尿量測定は、可能であれば留置カテーテルの時間尿計測、困難な場合でも排尿ごとの量と時刻を必ず記録する | 「なんとなく出ている」ではなく時間尿量という数値で輸液効果を評価でき、腎機能悪化の予測につながる |
| 意識レベルが回復してきたタイミングで、患者さんが「何を覚えているか」を確認しておく | 意識障害中の出来事を覚えていない患者さんは、事態の重症度を実感できていないことがあり、退院指導の入口として現状認識のすり合わせができる |
| DKAを繰り返している患者さんには、入院中に「前回の入院時と今回で、何が同じだったか」を一緒に振り返る時間を取る | 同じパターンでの再発が見える化され、患者さん自身が引き金を自覚するきっかけになる |
新人さんが陥りやすいミスへの対策
新人さんがまずやってしまうのが、「血糖値だけを追いかけてしまう」ことです。DKAという疾患名を聞くと、どうしても「高血糖の病気」というイメージが先に来て、血糖測定の数値が下がっていくと安心してしまう。でも実際にDKAで患者さんの命を脅かすのは、血糖値ではなくアシドーシスと電解質異常です。
このことを知らないと、「血糖300まで下がりました、順調です」と報告した数時間後に、K値が2.5mEq/Lまで落ちて心室性不整脈が出現し、慌てることになります。「血糖が下がる＝Kが細胞内に入る＝血清Kは必ず下がる」という一連の流れをセットで覚えておくと、「血糖が下がってきた今こそ、K値とモニター波形を見る時間だ」という発想に切り替わって、ずいぶん楽になると思いますよ。
もう一つ、新人さんが混同しやすいのが、尿ケトンの結果の読み方です。治療が進んで患者さんの状態が明らかに改善しているのに、尿ケトンが「3+」のままだったり、むしろ濃くなったりする。ここで「悪化しているのでは」と焦って報告してしまうことがよくあります。これは尿ケトン試験紙がβ-ヒドロキシ酪酸を検出しないという測定法の特性によるもので、回復期にはむしろ見かけ上強く出ることがある、という知識を持っていると、慌てずに済みます。アシドーシスの改善はpHとHCO₃⁻、そしてアニオンギャップで判断するという軸を持っておくと、判断がぶれなくなります。
それから、クスマウル呼吸を「呼吸が苦しそうだから」と酸素投与で対応しようとしてしまう新人さんも多いです。クスマウル呼吸はアシドーシスを代償するために身体が意図的に行っている深い呼吸なので、SpO₂は保たれていることが多く、酸素投与が本質的な解決にはなりません。むしろ注意したいのは逆で、この深い呼吸が浅く弱くなってきた時。代償が破綻したか、意識レベルが落ちて呼吸ドライブが低下したサインで、こちらのほうがはるかに緊急性が高い変化です。「クスマウル呼吸が消えたら安心」ではなく「クスマウル呼吸が消えたら、なぜ消えたのかを考える」という視点を持ってもらえると、急変の一歩前で気づけるようになります。
最後に、DKAで入院してきた患者さんに対して、「インスリンを自己中断した人」という見方で関わってしまうことも、新人さんにありがちです。カルテに「コンプライアンス不良」と書かれていると、どうしてもその前提で話しかけてしまう。でも、インスリンが打てなかった背景には、シックデイルールを教わっていなかった、職場で打つ場所がなかった、経済的に受診できなかった、あるいは糖尿病という病気と付き合い続けることに心が疲れ切っていた——そういう事情が必ずと言っていいほど隠れています。
急性期を乗り越えた後の数日間で、その背景をどれだけ聞き取れるか。ここがDKAの看護で一番、看護師の力が問われる部分だと感じています。血糖とKを追うのは数日で終わりますが、次のDKAを防ぐのは、退院後の生活の中にあるからです。