小脳出血について

小脳出血とは

小脳は体の動きの協調性やバランス、姿勢の維持などに関わる重要な役割を担っており、そのため小脳に出血が起こると、これらの機能に様々な障害が生じる。小脳出血の主な原因は高血圧であり、高血圧が持続すると、脳の細い血管が脆くなり、破れやすくなる。特に小脳の血管は細く、高血圧の影響を受けやすいとされている。その他、脳動静脈奇形や脳腫瘍、アミロイド血管症なども原因となることがある。

出血が起こると、血液が小脳組織を圧迫したり、破壊したりすることで症状が現れる。出血量が多い場合や、出血が小脳の重要な部位に及んだ場合は、脳幹という生命維持に重要な部位を圧迫し、意識障害や呼吸循環器系の異常を引き起こすこともある。

さらに、小脳の近くには第四脳室という脳脊髄液の通り道があり、出血がこの第四脳室に流れ込むと、脳脊髄液の循環が障害され、水頭症を引き起こすことがある。水頭症は頭蓋内圧を上昇させ、さらに症状を悪化させる要因となる。

小脳出血による症状

小脳出血の症状は、出血の部位や量、進行度によって異なる。また、症状は急激に出現することが多く、時間経過とともに悪化することもあるため、早期発見と適切な医療介入が重要となる。

運動障害

• めまい
  • 小脳は平衡感覚の中枢であるため、出血によってこの機能が障害されると、非常に強いめまいを感じることがありる。
  • 単なる「ふらつき」とは異なり、周囲が回転しているような感覚や、自分がぐらぐら揺れているような感覚を伴うことがある。目を閉じると悪化したり、起き上がると強くなったりする傾向がある。
• ふらつき・歩行障害
  • 小脳性運動失調の典型的な症状。
  • まっすぐ歩けず、蛇行したり、酔っぱらいのように足を開いてバランスをとろうとする「酩酊様歩行」が見られます。
  • 立っているだけでふらついたり、バランスが非常に不安定になり、転倒しやすくなる（体幹失調）。
• 運動失調
  • 腕や足の動きが不器用になり、スムーズな協調運動ができなくなる。
  • 測定障害: 目的の動作に対して、動きの距離や範囲を正確に調整できない状態。例えば、指鼻試験（自分の指で鼻を触る）で、鼻を通り越してしまったり、手前で止まってしまったりする。
  • 共同運動障害: 複数の関節を協調させて動かすことが困難になる。例えば、ボタンを留める、字を書く、食事をするなどの細かい作業（巧緻動作）が困難になる。
  • 反復拮抗運動不能: 腕を交互にひっくり返す、手のひらを素早く開いたり閉じたりするなどの、素早い繰り返し運動がぎこちなくなったり、不可能になったりする。

眼球運動障害

• 眼振
  • 眼球が自分の意思とは関係なく、水平方向、垂直方向、または回旋方向にリズミカルに小刻みに動く現象。
  • 特に、ある一点を見つめようとすると、眼球が勝手に動いてしまうことがある。
  • 小脳は眼球運動の調整にも関与しているため、出血によってこの機能が障害されると眼振が出現する。

言語障害

• 構音障害
  • 小脳性の構音障害は、主に「失調性構音障害」と呼ばれる。
  • 言葉が不明瞭で、ろれつが回らない状態で、発話のリズムが乱れ、単語と単語の間が不自然に伸びたり（間延びした発話）、声の大きさやトーンが一定でなくなったりする。
  • 酔っぱらいが話すような状態に例えられることがある。

その他

• 頭痛
  • 出血によって頭蓋内圧が上昇するため、後頭部を中心にズキズキとした頭痛が生じることが多く、吐き気を伴うことがある。
• 嘔吐
  • 頭蓋内圧の亢進や、小脳が出血した場合に、脳幹にある嘔吐中枢が刺激されることによって生じる。
  • 前兆なく突然起こる「噴水様嘔吐」が見られることもある。
• 意識障害
  • 出血量が多い場合や、出血が小脳の腫れを引き起こし、隣接する脳幹を圧迫すると、意識レベルが低下する。
  • 軽度であれば傾眠だが、重度になると昏睡に陥り、生命に関わる緊急事態となる。
• 複視
  • 物が二重に見える症状で、眼球運動の障害によって、両目の視線が一致しなくなるために起こる。
• 嚥下障害
  • 飲み込みがうまくいかなくなることがあり、特に意識障害がある場合や、脳幹の圧迫が強い場合に生じやすく、誤嚥性肺炎のリスクが高まる。

看護のポイント

急性期の看護

• 全身状態の観察と記録
  • 意識レベルの評価：GCSやJCSを用いて、経時的に意識レベルを評価し、変化がないか注意深く観察する。急激な意識レベルの低下は、出血の増大や脳ヘルニアの兆候である可能性があるため、医師への迅速な報告が必要。
  • バイタルサインの測定：血圧、脈拍、呼吸数、体温を頻回に測定し、特に血圧の変動には注意する。高血圧は再出血のリスクを高め、低血圧は脳灌流圧の低下を招くため、適切な血圧コントロールが重要となる。
  • 瞳孔所見の観察：瞳孔の大きさ、左右差、対光反射の有無を観察する。瞳孔不同や対光反射の消失は、脳幹の圧迫を示唆する重要なサインである。
  • 神経学的所見の観察：めまい、ふらつき、運動失調、眼振、構音障害の有無や程度を継続的に観察し、変化がないか確認する。
  • 頭痛、嘔吐の有無と程度：患者の訴えを傾聴し、症状の程度を評価する。
• 安静の保持：出血の増大を防ぐため、ベッド上での安静を徹底する。頭部の挙上角度（通常15〜30度）も、頭蓋内圧の管理に重要となる。
• 頭蓋内圧亢進症状の観察：頭痛の悪化、嘔吐の頻発、意識レベルの低下、瞳孔の変化、徐脈、血圧上昇などの兆候に注意し、早期発見に努める。
• 呼吸管理：意識障害がある場合は、誤嚥性肺炎のリスクが高まるため、適切な体位の調整や口腔ケアを行う。必要に応じて、気管挿管や人工呼吸器管理となることもある。
• 血圧コントロール：医師の指示に基づき、降圧剤の投与などを行い、適切な血圧を維持する。
• 排泄管理：ベッド上安静のため、導尿や便秘予防の対策を行う。
• 疼痛管理：頭痛などに対し、鎮痛剤の適切な使用を検討する。

回復期の看護

• リハビリテーションの支援
  • 早期離床と体位変換：廃用症候群（筋力低下、関節拘縮など）の予防のため、早期から医師や理学療法士、作業療法士と連携し、段階的な離床や体位変換を促す。
  • ADLの拡大：食事、更衣、排泄、入浴など、できることから患者自身が行えるように支援し、自立を促す。必要に応じて、自助具の活用も検討する。
  • 運動失調、めまいへの対応：歩行訓練では、ふらつきによる転倒リスクがあるため、常に付き添い、安全を確保する。歩行器や杖などの補助具の活用も検討する。
  • 構音障害への対応：言語聴覚士と連携し、構音訓練を支援する。患者の話すペースに合わせ、ゆっくりと、聞き取りやすいように配慮します。筆談や文字盤など、コミュニケーション方法の工夫も重要となってくる。
• 転倒予防
  めまいやふらつき、運動失調があるため、ベッドからの転落や歩行中の転倒に最大限注意していく。ベッド柵の使用、履物の選択、歩行時の監視など、環境整備と声かけが重要となる。
• 精神的サポート
  突然の病気や後遺症により、患者や家族は不安や抑うつを感じることがあるため、傾聴、共感的な態度で接し、精神的なサポートを行っていく。必要に応じて、精神科医や臨床心理士への相談も検討する。
• 家族への支援
  病状や今後の見通しについて、家族に分かりやすく説明し、不安や疑問の解消に努める。介護方法や退院後の生活に関する情報提供も行い、家族が安心して患者を支えられるよう支援する。
• 社会資源の活用
  退院後の生活を見据え、介護保険サービス、身体障害者手帳の申請、訪問看護、デイサービスなどの社会資源の情報を患者や家族に提供し、活用を促す。

参考資料