あずかん脳出血によって脳組織が直接圧迫されたり、周囲に浮腫が生じたりすることで、脳機能に重篤な障害を引き起こす可能性があります。出血量が多い場合や、意識レベルの低下が進行する場合などには、手術によって血腫を除去し、脳への圧迫を軽減することが検討されます。
この記事では、脳出血の種類・手術方法について説明しています。
脳出血手術の目的
脳出血に対する手術の主な目的は、
- 頭蓋内圧亢進の解除
出血によって増大した血腫が脳を圧迫し、頭蓋内圧が異常に上昇すると、脳血流が低下し、脳ヘルニアなどの危険な状態に陥る。血腫を除去することで、脳への圧迫を軽減し、頭蓋内圧を下げる。 - 脳組織の障害軽減
血腫が脳組織を直接圧迫することによる損傷を軽減する。 - 止血
出血源が特定できる場合は、止血処置を行う。
ただし、脳出血の場所や大きさ、患者の全身状態によって、手術の適応は慎重に判断される。すべての脳出血が手術の適応となるわけではない。
また、高血圧性の脳出血には起こりやすい代表的な部位がいくつかあり、比較的脳表に近い部分や重要な組織から離れた部位の出血は血腫除去術を行うことも可能である。しかし、脳の深部にある出血や重要な組織が近い部位での出血では、手術によるダメージが大きく、通常行われない。一方、そういった部位の出血でも水頭症を生じている場合には、脳室ドレナージ術を行う場合がある。
脳出血の種類
被殻出血
意識レベルが不良で、血腫量が31ml以上の場合、手術を考慮する。通常は神経内視鏡手術もしくは定位的血腫除去術が選択されるが、頭蓋内圧が亢進しているものでは、救命目的で開頭血腫除去術が選択されることもある。
視床出血
深い部分の出血であるため、通常、血腫除去術は行われない。ただし、血腫が脳室内に漏れ、水頭症をきたしている場合は脳室ドレナージ術が行われる。
皮質下出血
血腫が脳表から浅い位置にあるため、開頭血腫除去術が選択されることが多い。
小脳出血
意識レベルが不良で、血腫の最大径が3cm以上では開頭血腫除去術を、血腫が脳幹を圧迫し脳室閉塞により閉塞性水頭症をきたしている場合は脳室ドレナージ術を考慮する。血腫が大きく脳幹への圧迫を認める場合は開頭血腫除去術が行われる。脳室の閉塞により水頭症をきたしている場合は脳室ドレナージ術も行われる。
脳幹出血
深いところにあり、生命維持に不可欠な重要な部分にあるため、通常、血腫除去術は行われない。ただし、血腫が脳室に漏れたり、脳室を圧迫し、水頭症をきたしている場合は脳室ドレナージ術が行われる。
手術について
血腫除去術
開頭血腫除去術
全身麻酔化で頭皮を切開した後、頭蓋骨を取り外し、脳内にある血腫を直接見ながら除去する。全身麻酔が必要なうえ、頭蓋骨を取り外す必要があるため。患者の負担が大きくなることが欠点。そのため、最近では神経内視鏡手術が優先されることが多い。脳出血が大きく、頭蓋内圧が高いと判断した場合には、救命目的で開頭手術が行われる。
術後合併症として、術後出血、脳腫脹、感染症などが挙げられる。長期臥床で経過する場合が多いため、深部静脈血栓症、肺塞栓症、褥瘡などが生じる可能性があり、術後は全身管理も重要となる。
神経内視鏡手術
細い透明なチューブを血腫まで誘導し、神経内視鏡で血腫を確認しながら、チューブを介して血腫を除去する方法。具体的には、頭部に数cm程度の小切開を行い、頭蓋骨に1cm程度の穴を開ける。そこから、神経内視鏡の画像で位置を確認しながら、透明なチューブの先端を血腫まで到達させたうえ、血腫の位置を確認しながら吸引除去する。出血している血管を処置することや血腫を除去した後で止血を確認することもできる。開頭手術に比べ手術の視野が狭くなる欠点はあるが、局所麻酔でも手術可能なうえ、小切開、小開頭で行い、手術時間も短いため、患者の負担が少ない利点がある。そのため、頭蓋内の圧力がそれほど上がっていないと判断される場合には、開頭手術よりも神経内視鏡手術が選択される。
定位的血腫除去術
特殊な装置で頭部を固定し、目標とする血腫の位置まで細い金属製のチューブを誘導し、チューブを介して血腫を吸引除去する方法。具体的には、手術前に頭部を固定したうえで頭部CTを行い、血腫を吸引する目標点を設定する。局所麻酔下で、頭部に数cm程度の小切開を行い、頭蓋骨に1cm程度の穴を開ける。そこから頭部CTで設定した位置に向かって、直径2～3mm程度の細い金属製のチューブを挿入し、このチューブから血腫を吸引除去する。神経内視鏡手術に比べて細い管を用いるため、血腫に到達する部分までの脳のダメージは少ないことが利点。しかし、血腫や出血している部分を直接観察することが出来ないため、十分に血腫を除去できない可能性や術後に再出血を生じる危険性がある。そのため、最近はより安全である神経内視鏡手術が選択されることが多い。
水頭症に対する手術
脳室ドレナージ術
局所麻酔下で、前頭部に数cm程度の小切開を行い、頭蓋骨に1cm程度の穴を開ける。そこから外径が2.5～5mm程度のシリコン製のチューブを側脳室に向かって挿入する。このチューブを介して、脳脊髄液を持続的に排出することで、水頭症を改善し、頭蓋内の圧力をコントロールする。脳出血による腫れや脳脊髄液の流れが改善されるまで2週間程度かかるため、その間は脳室内にチューブを入れたままにする。チューブと回路を接続し、チャンバーを上下することで脳脊髄液の排出量を調整する。
