脳出血の手術について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説

サクッと復習！疾患の概要

• 病態・原因
  • 多くは高血圧性脳出血です。長年の高血圧により脳内の細動脈が壊死し、血管破綻を起こします（血管壊死説）。
• 出血部位と特徴的症状
  1. 被殻出血： 最も頻度が高い。病巣と反対側の片麻痺、共同偏視（病巣側を睨む）。優位半球なら失語症。
  2. 視床出血： 反対側の感覚障害、麻痺、下方共同偏視（鼻先凝視）。
  3. 小脳出血： 激しいめまい、嘔吐、運動失調（麻痺はないことが多い）。急性水頭症のリスク大。
  4. 橋出血： 急激な意識障害、四肢麻痺、縮瞳（Pinpoint pupil）。予後不良なケースが多い。
  5. 皮質下出血： 部位により症状は多様。痙攣発作を起こしやすい。
• 外科的治療（手術）
  • 開頭血腫除去術： 骨弁を外し、直視下で血腫を取り除く。脳浮腫が強い場合は外減圧術も行う。
  • 内視鏡下血腫除去術： 小さな穿頭孔から内視鏡を入れ、血腫を吸引する。低侵襲で近年増加傾向。
  • 脳室ドレナージ術： 脳室内出血による急性水頭症に対し、脳室にチューブを留置して髄液と血液を排出する。

観察ポイント＆根拠

観察項目	観察ポイント	根拠・予測
瞳孔不同と対光反射 （Anisocoria & Light reflex）	ペンライトを外側から当て、左右差が1mm以上ないか、縮瞳・散瞳の変化がないかを毎時チェックする。 同時に、睫毛反射の有無も確認する。	脳ヘルニア（特に鉤ヘルニア）の切迫徴候です。血腫や浮腫で脳幹（動眼神経）が圧迫されると、患側の散瞳と対光反射消失が起こります。「さっきより右だけ大きくなった」は緊急事態（Dr.コール案件）です。
クッシング現象の3徴候 （Cushing phenomenon）	モニター上で以下の3つが揃い始めていないかトレンドを見る。 1. 血圧上昇（収縮期の上昇、脈圧の増大） 2. 徐脈（60回/分以下への低下） 3. 緩徐深呼吸（または不規則な呼吸）	IICP（頭蓋内圧亢進）に対する生体の最後の抵抗反応です。脳血流を維持しようと血圧を上げ、圧受容体の反応で脈が遅くなります。「血圧が高いから降圧剤を使う」前に、まず瞳孔と意識レベルを確認してください。IICPの代償作用である可能性があるからです。
片麻痺の変化（Barre徴候） （Motor weakness）	上肢は手のひらを上に向けた挙上保持、下肢は膝立て保持を行い、「回内して落下しないか」を見る。 麻痺側だけでなく、非麻痺側の不随意運動も見る。	再出血や、血腫周囲の脳浮腫が増悪しているサインです。脳浮腫は発症後数日〜1週間でピークを迎えるため、入院直後だけでなく亜急性期も油断できません。わずかな麻痺の進行は、浮腫による圧迫を示唆します。

もし患者さんが「頭が痛い」と言ったら？

術後あるいは保存的加療中の患者さんが、顔をしかめてこう訴えました。
「なんか…頭がガンガンして吐き気がするんです」
この時、「痛み止めを使いますか？」と即答するのはNGです。鎮痛は必要ですが、その前にアセスメントが必要です。

言葉の裏にある身体的ニード・リスク
単なる創部痛（術後痛）なのか、頭蓋内圧亢進（再出血や水頭症の併発）による頭痛なのかを判別する必要があります。特に「吐き気（嘔気）」を伴う頭痛は要注意です。

対応アクションと会話例

1. まずは神経学的所見の確認（アクション）
   • 会話をしながら、即座に瞳孔、意識レベル（JCS）、血圧を確認します。
   • ドレーンが入っている場合は、閉塞していないか、拍動はあるか、排液量が急減・急増していないかを確認します。
2. 具体的な問いかけ（問診）
   • 「ズキズキする感じですか？ それとも、頭の中から全体的にパンパンに張っている感じですか？」
   • 「今、お部屋の明かりが眩しく感じますか？」（髄膜刺激症状の確認）
3. 対応と報告（SBAR）
   • 血圧が指示範囲を超えて上昇している、あるいは意識レベルが清明でない場合は、鎮痛薬の前に医師へ報告します。
   • 会話例：「辛いですよね。今、血圧も少し上がっているので、頭の中で出血などの変化が起きていないか先生に確認しますね。それまで頭を少し高くして（30度挙上）、お部屋を暗くして休みましょう。」
   • 解説： 頭痛による興奮はさらに血圧を上げ、再出血を招く悪循環になります。「鎮痛と降圧」はセットで考えますが、原因検索が最優先です。

現場で差がつく看護のコツ・ポイント

工夫・コツ・アイデア	具体的な手技・環境調整	期待される効果・メリット
頚部の「正中保持」	体位変換時や臥床時、枕を調整して首が曲がったり、ねじれたりしないように真っ直ぐ（正中）に保つ。 太めのタオルを丸めて頚部の隙間を埋めるのも有効。	首が曲がると内頚静脈が圧迫され、脳からの静脈還流が滞ります。これが原因で頭蓋内圧（ICP）が上昇することを防ぎます。特にドレーン留置中や急性期には必須のテクニックです。
ギャッジアップは「30度」が黄金比	血圧が不安定な急性期は、ヘッドアップ角度を15〜30度に設定する。 医師の指示範囲内であれば、フラットにはしない。	30度挙上は、脳灌流圧（CPP）を維持しつつ、静脈還流を促してICPを下げるのに最も適した角度とされています。また、誤嚥性肺炎の予防にもつながります。
排便コントロールは「力ませない」	排便がない日数を数えるだけでなく、腹部膨満があれば早期に緩下剤や坐薬を使用する。 排便時は「力まず、口から息を吐きながら」と指導する。	排便時の怒責は、胸腔内圧を上げ、結果として血圧と脳圧を急激に上昇させます（バルサルバ効果）。再出血の引き金になり得るため、便秘管理は立派な脳外科看護です。

新人さんが陥りやすいミスへの対策

新人のよくある失敗、それは「モニターの数字に安心して、患者さんを見ていなかったこと」です。
夜勤中、モニターのアラームも鳴らず、心拍数も血圧も正常範囲内。「よし、落ち着いているな」と思ってナースステーションで記録を書いていました。
しかし、ラウンドに行くと、患者さんのイビキがいつもより大きく、呼吸様式がチェーンストークス呼吸（無呼吸と深呼吸の繰り返し）に変わっていたのです。
揺り動かしても覚醒が悪く、慌てて医師を呼んだ時には、再出血による脳ヘルニアが進行していました。

脳疾患の患者さんは、「いびき（異常呼吸）」が急変のサインであることが多々あります。
モニター上のSpO2が100%でも、呼吸中枢が圧迫されていれば呼吸リズムは崩れます。
モニターを見るなとは言いません。でも、必ずベッドサイドに行き、「呼吸の音」「呼吸のリズム」「顔色」を五感で感じ取ってください。
「なんとなく変だな」「いつもより眠りが深いな」という看護師の直感（違和感）は、どんな高性能なモニターよりも鋭いセンサーになりますよ。

参考資料