皮質下出血について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説
あずかん「皮質下出血」は、出血する脳葉（前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉）によって症状が千差万別で、教科書通りの「片麻痺」が出ないことも多々あります。
さらに、高齢者の場合は基礎疾患に特殊な病態が隠れていることもあり、再出血やてんかん発作のリスク管理が非常に重要になります。
今回は、現場で実践している「皮質下出血」特有の観察視点とケアのコツを紹介します。
サクッと復習！疾患の概要
- 病態： 大脳皮質のすぐ下、白質部分での出血。別名「脳葉型出血」とも呼ばれます。
- 原因
- 高血圧性： 若年〜中年層に多いですが、被殻出血などに比べると頻度は低めです。
- 脳アミロイド血管症（CAA）： 高齢者で特に重要。血管壁へのアミロイド沈着により血管が脆弱化しており、再発・多発しやすいのが特徴です。
- その他、脳動静脈奇形（AVM）や抗凝固療法中の出血など。
- 症状： 出血部位に依存します。
- 前頭葉： 人格変化、遂行機能障害、運動性失語、精神運動麻痺。
- 頭頂葉： 感覚障害、失行、半側空間無視（特に右半球）。
- 側頭葉： 感覚性失語（Wernicke失語）、記憶障害。
- 後頭葉： 視野欠損（同名半盲）。
- 共通リスク： 皮質への刺激による「症候性てんかん」の発症率が高いです。
- 治療
- 保存的加療（降圧療法、抗脳浮腫薬、抗てんかん薬）が基本。
- 血腫量が多く脳ヘルニアのリスクがある場合や、AVMが原因の場合は、開頭血腫除去術や内視鏡下血腫除去術が選択されます。
観察ポイント＆根拠
| 観察項目 | 観察ポイント | 根拠・予測 |
|---|---|---|
| 微細なてんかん発作の兆候 | 全身痙攣だけでなく、以下のサインを見逃さない。 ・一過性の共同偏視（目が一方向へ偏る） ・口をもぐもぐさせる（自動症） ・呼びかけへの反応が一時的に途切れる ・SpO2の一過性低下 | 皮質直下の出血は、皮質神経細胞を刺激しやすく、痙攣のリスクが非常に高いです。明らかな強直間代発作の前兆として、こうした部分発作が出現している可能性があります。これを見逃すと、重積発作による低酸素脳症を招く恐れがあります。 |
| 高次脳機能障害の「質」 | 「つじつまが合わない」で済ませず、どの機能が落ちているか評価する。 ・保続（同じ言葉や動作を繰り返すか） ・失行（麻痺はないのにブラシを使えないか） ・無視（食事のお盆の左半分だけ残していないか） | 出血部位による局所症状が顕著に出るのが特徴です。例えば前頭葉出血なら「抑制欠如（易怒性）」、頭頂葉なら「半側空間無視」など、障害のパターンを早期に把握することで、転倒リスクの予測や、退院支援（自宅復帰のハードル）の早期アセスメントが可能になります。 |
| 血圧変動と頭痛・嘔気 （特にCAA疑いの高齢者） | 収縮期血圧を指示範囲内（例：140mmHg以下）に厳格に保ちつつ、患者が「頭が脈打つように痛い」「急に気持ち悪くなった」と訴えたら、即座に再検・報告する。 | 高齢者の皮質下出血に多い脳アミロイド血管症（CAA）は、血管が非常にもろく、軽微な血圧上昇でも再出血や血腫増大をきたしやすいです。頭痛の増強は頭蓋内圧亢進（ICP亢進）や再出血の初期サインである可能性が高いため、鎮痛薬で様子を見る前にCT再検が必要なフェーズです。 |
もし患者さんが「家に帰る！」と怒り出したら？
前頭葉の皮質下出血で入院中の患者さんが、点滴を自己抜去しようとしながらこう叫びました。
「俺はどこも悪くない！仕事があるから今すぐ帰らせろ！なんで止めるんだ！」
これを「不穏」の一言で片付けてはいけません。これは前頭葉損傷による「病識欠如」と「脱抑制（抑制がきかない状態）」の症状です。正論で説得しようとすると逆効果になります。
対応アクションと会話例
- 否定せず、まずは感情を受け止める（バリデーション）
- （真正面に立たず、斜め前から穏やかに）
- 「〇〇さん、お仕事が気になって仕方がないんですね。突然こんなところにいたら、帰りたいと思うのは当然です。」
- 事実（点滴など）より、患者のメリットに焦点を当てる
- 「ダメです」と禁止するのではなく、
- 「お帰りになるためには、今の血圧がもう少し下がっていないと、途中で倒れてしまって余計にお仕事が遅れてしまいます。〇〇さんが万全の状態でお仕事に戻れるように、あと30分だけ私に時間をくれませんか？」
- 注意の転換（前頭葉症状へのアプローチ）
- 一つのことに固執しやすい（保続）反面、注意を逸らしやすい特徴もあります。
- 「そういえば、さっきご家族から荷物が届いていましたよ。中身を確認してみませんか？」と、全く別の話題や刺激を提供し、興奮の対象をスイッチさせます。
現場で差がつく看護のコツ・ポイント
皮質下出血の患者さんは、麻痺が軽度でも「見えない障害」を抱えていることが多いです。そのための環境調整テクニックです。
| 工夫・コツ・アイデア | 具体的な手技・環境調整 | 期待される効果・メリット |
|---|---|---|
| 半側空間無視への「アプローチ」使い分け | 急性期・安全確保優先の場面では「健側」からアプローチする。 リハビリ場面では「患側」に物を置き、注意を促す。 | 右頭頂葉出血などで左半側空間無視がある場合、いきなり患側から話しかけると患者さんは「誰かがいる気配」に混乱・恐怖します。まずは健側から声をかけて安心感を与え、ナースコールも健側に配置することで転落や不安を予防できます。 |
| 失語症患者への「Closed Question」 | 言葉が出にくい（運動性失語）患者さんに対し、「どうしましたか？」ではなく「頭が痛いですか？」「トイレに行きたいですか？」と、Yes/Noで答えられる質問をする。 | 患者さんの「伝えたいのに言葉にならない」というフラストレーションを軽減できます。また、文字盤や絵カード（イラスト）を早期に導入することで、コミュニケーション欲求を満たし、不穏の予防につながります。 |
| 抗てんかん薬投与の「時間厳守」 | レベチラセタム（イーケプラ）などの抗てんかん薬は、投与時間を絶対にずらさないようタイマー管理や引き継ぎを徹底する。 | 血中濃度を一定に保つことが発作予防の生命線です。内服が難しい場合は、速やかに医師へ相談し、点滴ルート（点滴静注製剤）への変更を提案します。「一回くらい遅れても」が命取りになるのが脳神経外科です。 |
新人さんが陥りやすいミスへの対策
新人の頃によくやってしまう失敗、それは「麻痺がない＝軽症」と思い込んでしまうことです。
ある皮質下出血の患者さんは、手足は元気に動くので「自立で大丈夫そうだな」と思っていました。しかし、トイレに行こうとしたその患者さんは、パジャマのズボンを頭から被ろうとしていたのです。
これは頭頂葉障害による「着衣失行」でした。私はそれを見て「ふざけているのかな？ 認知症かな？」と勘違いしてしまいましたが、これは立派な脳の局所症状です。
皮質下出血の怖さは、「運動麻痺がなくても、生活を破綻させる症状（高次脳機能障害）が隠れている」点にあります。
「手足が動くからOK」ではなく、
・「道具（歯ブラシや箸）を正しく使えているか？」（失行）
・「左右の認識は合っているか？」（身体失認）
・「言葉の理解はできているか？」（失語）
日常のケアの中で、こうした「動作の質」に目を光らせてください。それができると、患者さんの退院後の生活を守るための、本当に価値のある看護記録が書けるようになりますよ。