アテローム血栓性脳梗塞｜病態から看護のポイントまで

血管の中で何が起きているのか

アテローム血栓性脳梗塞は、脳の太い血管（主幹動脈）の動脈硬化が根本的な原因です。この動脈硬化が起こるプロセスを「アテローム硬化」と呼びます。

1. アテローム（粥腫）の形成
   高血圧や脂質異常症、糖尿病などの影響で血管の内側の壁（内皮細胞）が傷つきます。すると、血液中の悪玉コレステロール（LDLコレステロール）などが傷ついた部分に入り込み、アテローム（粥腫）というかたまりを形成します。これは、おかゆ（粥）のようなドロドロした見た目から名付けられました。
2. 血管の狭窄
   アテロームは時間とともに大きくなり、血管の内腔を徐々に狭くしていきます（狭窄）。これにより、その血管が栄養する脳への血流が慢性的に不足気味になります。
3. 血栓の形成と血管の閉塞
   何らかのきっかけでアテロームが破れると、その傷を修復しようと血小板が集まり、血栓が形成されます。この血栓が急速に大きくなって血管を完全に塞いでしまう（閉塞）と、その先の脳細胞に血液が届かなくなり、壊死してしまいます。これがアテローム血栓性脳梗塞の発症機序です。

また、アテロームから剥がれた小さな血栓が末梢の細い血管に飛んで詰まること（塞栓）もあります。

なぜアテローム硬化は進むのか

アテローム血栓性脳梗塞の直接的な原因は、上記の通りアテローム硬化による血管の狭窄・閉塞です。そのアテローム硬化を促進させる危険因子としては、以下の生活習慣病が挙げられます。

• 高血圧：常に血管に高い圧力がかかることで、血管壁が傷つきやすくなります。
• 脂質異常症（高コレステロール血症）：血液中の悪玉コレステロールが多いと、アテロームの材料が増え、プラークが形成されやすくなります。
• 糖尿病：高血糖の状態は血管内皮を傷つけ、動脈硬化を強力に促進します。
• 喫煙：タバコに含まれる有害物質は血管を収縮させ、内皮細胞を傷つけます。
• 加齢：年齢とともに血管は弾力性を失い、硬くなりやすくなります。
• その他：肥満、運動不足、過度の飲酒、ストレスなども関連します。

これらの危険因子を複数持っていると、動脈硬化はより一層進行しやすくなります。

どの血管が詰まったかで症状は多様

アテローム血栓性脳梗塞の症状は、閉塞した血管の部位と、その血管が栄養していた脳の機能によって決まります。比較的太い血管が詰まることが多いため、症状は広範囲に及ぶことがあります。

代表的な症状（FASTを覚えておこう）

F (Face)：顔の麻痺 – 片方の顔が下がる、口角が上がらない、よだれが垂れる。
A (Arm)：腕の麻痺 – 片方の腕や足に力が入らない、しびれる。
S (Speech)：言葉の障害 – ろれつが回らない、言葉が出ない、他人の言うことが理解できない（失語症）。
T (Time)：時間 – 発症時刻を確認し、すぐに救急車を！

その他、以下のような症状も現れることがあります。

• 半身の感覚障害：片側の手足や顔の感覚が鈍くなる。
• めまい、ふらつき：小脳や脳幹の血管が詰まった場合に起こる。
• 視野障害：視野の半分が欠ける（半盲）。
• 意識障害：重症の場合に見られる。

特徴的なのは、他の脳梗塞タイプ（ラクナ梗塞など）に比べて症状が段階的に悪化したり、一過性脳虚血発作（TIA）を前触れとして起こしたりすることがある点です。

治療・対症療法

治療の原則は、「できるだけ早く血流を再開させ、脳のダメージを最小限に食い止めること」と「再発を予防すること」です。

急性期の治療

• 血栓溶解療法（t-PA静注療法）
  • 発症4.5時間以内などの条件を満たす場合に行われます。組織プラスミノーゲン・アクチベーター（t-PA）という薬剤を点滴し、血栓を強力に溶かします。
• 血管内治療（血栓回収療法）
  • 太い血管に詰まった血栓を、カテーテルを用いて物理的に取り除く治療です。発症から24時間以内（条件による）まで適応が広がり、近年多くの患者さんを救っています。
• 抗血小板療法
  • アスピリンなどの薬剤を用いて、血栓が大きくなるのを防ぎます。
• 脳保護療法
  • 脳のむくみ（脳浮腫）を防いだり、フリーラジカルを除去したりする薬剤を使用します。
• その他
  • 呼吸管理、血圧管理、血糖管理、体温管理など、全身状態を安定させるための支持療法も重要です。

慢性期・再発予防

一度脳梗塞を発症すると、再発のリスクが非常に高くなります。そのため、生涯にわたる再発予防が治療の柱となります。

• 抗血小板薬・抗凝固薬の内服
  • 血液をサラサラに保ち、新たな血栓ができるのを防ぎます。
• 危険因子の管理
  • 高血圧、脂質異常症、糖尿病などの生活習慣病を、薬物療法や生活習慣の改善によって厳格にコントロールします。
• 外科的治療
  • 首の血管（頸動脈）に強い狭窄がある場合、頸動脈内膜剥離術（CEA）や頸動脈ステント留置術（CAS）といった手術で血流を改善させることがあります。

看護のポイント

急性期の看護：変化を見逃さない観察力

• バイタルサインの厳密な管理
  • 特に血圧は、脳還流を保ちつつ出血のリスクを上げないよう、医師の指示のもとで厳密にコントロールされます。
• 神経症状の観察
  • 意識レベル（JCS/GCS）、瞳孔所見、麻痺の程度や範囲、言語障害の変化などを経時的に評価し、症状の悪化（脳浮腫の進行など）を早期に発見します。
• 合併症の予防：
  • 誤嚥性肺炎：嚥下障害がある場合、絶食管理や口腔ケアの徹底、ベッドのギャッチアップが重要です。
  • 深部静脈血栓症（DVT）/肺塞栓症（PE）：麻痺側の不動によりリスクが高まるため、弾性ストッキングの着用や間歇的空気圧迫法の施行、早期からのリハビリテーションが不可欠です。
  • 褥瘡：体位変換やスキンケアを徹底します。

回復期・慢性期の看護：残存機能の最大化と再発予防

• リハビリテーションの推進
  • 理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）と連携し、患者の意欲を引き出しながら、ADLの自立に向けた支援を行います。
• 再発予防に向けた生活指導
  • 服薬指導：なぜ薬が必要なのか、副作用は何かを丁寧に説明し、服薬アドヒアランスを高めます。
  • 食事指導：栄養士と連携し、減塩食や脂質を抑えた食事の必要性を説明します。
• 精神的・心理的サポート
  • 後遺症による身体機能の喪失は、患者に大きな不安や抑うつをもたらします。受容のプロセスに寄り添い、傾聴を通じて精神的な支援を行います。家族の不安にも耳を傾け、サポート体制を整えることも重要です。
• 退院支援・社会資源の活用
  • 退院後の生活を見据え、ケアマネジャーやソーシャルワーカーと連携します。介護保険サービスの導入、住宅改修の提案、利用できる社会資源の情報提供など、患者とその家族が地域で安心して生活できるよう支援します。

参考資料