糖尿病神経障害について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説

糖尿病で入院してきた70代の患者さん。清拭のために靴下を脱がせたら、右第5趾の外側に、直径1cmほどの潰瘍。すでに底が白く、周囲は角化して固くなっている。

「これ、いつからですか？」と聞くと、患者さんはきょとんとした顔で、こう答えました。
「え、そんなのできてました？　痛くないから気づかなかったな」

——これが糖尿病神経障害の臨床像の、最も象徴的な一場面です。

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サクッと復習！糖尿病神経障害の概要

なぜ「足の先」から、「左右対称に」始まるのか

糖尿病神経障害の主要な発症機序は、大きく2つの軸で整理すると理解しやすくなります。

① 代謝異常（ポリオール代謝経路の亢進）
持続する高血糖により、細胞内のブドウ糖がアルドース還元酵素によってソルビトールへ変換される経路（ポリオール経路）が過剰に作動します。ソルビトールが神経細胞内に蓄積すると、浸透圧性の細胞障害が生じ、加えてミオイノシトールの減少とNa⁺/K⁺-ATPase活性の低下を招き、神経伝導速度が低下します。さらにAGEs（終末糖化産物）の蓄積、酸化ストレスの増大、プロテインキナーゼC（PKC）の活性化も関与します。

② 血流障害（微小血管障害）
神経を栄養する神経内血管の血流低下により、神経の虚血性障害が進行します。

この2つが重なった結果、軸索が長い神経＝末端から障害されるという法則が生まれます。人体で最も長い末梢神経は下肢へ向かう神経なので、両足の足趾先端から、左右対称に、靴下を履く範囲（stocking型）へと上行していく——これが糖尿病神経障害の典型的な分布です（stocking-glove型分布、下肢優位）。

この「両側性・対称性・下肢遠位優位」という分布パターンが、糖尿病神経障害を診るときの第一のチェックポイントになります。逆に言えば、片側だけ、あるいは上肢から始まる症状は、糖尿病以外の原因（腰椎疾患、頸椎症、圧迫性ニューロパチー、ビタミンB12欠乏、アルコール性、悪性腫瘍など）を考える必要があるということです。ここを押さえておくと、「糖尿病だから神経障害でしょう」で思考を止めずに済みますよ。

3つのタイプで整理する

分類	障害される神経	代表的な症状
多発神経障害（感覚・運動神経障害）	感覚神経（細径線維・太径線維）、運動神経	足趾のしびれ・じんじん感、灼熱感、感覚鈍麻、振動覚・触圧覚低下、アキレス腱反射の減弱〜消失、足内在筋の萎縮による趾の変形（鉤爪趾、屈趾症）、凹足
自律神経障害	交感神経・副交感神経	起立性低血圧、安静時心拍数の増加・心拍変動の低下、無痛性心筋虚血、無自覚性低血糖、胃排出遅延（胃アトニー）、便秘・下痢の交代、神経因性膀胱（残尿増加）、発汗異常（下肢の乏汗と上半身の代償性発汗）、勃起障害（ED）
単神経障害（局所性）	個別の脳神経・末梢神経	外眼筋麻痺（第Ⅲ・Ⅳ・Ⅵ脳神経麻痺）、顔面神経麻痺、手根管症候群、糖尿病性筋萎縮症（近位筋の疼痛と萎縮）

症状の進行と、「疼痛の消退」という落とし穴

臨床で最も注意したいのが、症状の推移の読み方です。
初期は細径線維（Aδ線維・C線維）の障害により、しびれ・灼熱感・電撃痛・アロディニア（触られただけで痛む）といった陽性症状が出ます。このフェーズでは、患者さんは「痛い」「じんじんする」と訴えます。

ところが神経障害がさらに進行すると、痛みを伝える線維自体が脱落するため、症状が「楽になった」ように見える。
ここが最大の落とし穴です。

「以前はしびれて痛かったけど、最近は何も感じなくなった」——これは改善ではなく、神経障害の重症化（感覚脱失への移行）を示しています。そして感覚脱失した足は、熱傷・靴擦れ・異物刺入に気づけない足になり、糖尿病足病変のハイリスク状態になります。患者さんも、ときに医療者も「良くなった」と誤解しやすいので、「痛みが減った」という訴えが出たときこそ、触圧覚・振動覚を実測して評価するという視点を持っておきたいところです。

治療

1. 血糖コントロールの是正（ただし急激な改善は治療後有痛性神経障害を誘発することがあり、緩徐な改善が原則）
2. アルドース還元酵素阻害薬（エパルレスタット）
3. 疼痛治療：プレガバリン・ミロガバリン（Ca²⁺チャネルα2δリガンド）、デュロキセチン（SNRI）、三環系抗うつ薬、トラマドールなど
4. フットケア（糖尿病足病変の予防）：診療報酬上も「糖尿病合併症管理料」として評価されている領域
5. 禁煙、脂質・血圧管理（血流障害の是正）

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観察ポイント＆根拠

観察項目	観察ポイント	根拠・予測
足趾間・足底・踵の全周観察	靴下を必ず脱がせ、足を持ち上げて足底と踵、第1〜5趾の趾間すべてを明るい光源下で視認する。発赤、水疱、潰瘍、亀裂、白色化した浸軟、爪の変形・陥入、趾間の湿潤と落屑を確認する	感覚鈍麻がある患者さんは潰瘍・熱傷・異物刺入を痛みで自覚できない。足底や趾間は患者さん自身も見えない部位であり、看護師が足を持ち上げなければ発見できない。ここを毎日ルーチン化できるかどうかが、下肢切断を防ぐ最初の分岐点になります
足趾の変形と足底圧の集中部位	鉤爪趾・屈趾症・凹足の有無、中足骨頭直下やMTP関節底面の角化・胼胼胝の位置を確認する	運動神経障害により足内在筋が萎縮すると趾が屈曲変形し、足底の一部に圧が集中する。胼胝は「そこに異常な圧がかかっている」という物理的な証拠であり、胼胝の下には潰瘍が隠れている（あるいは近日内に形成される）ことが多い。胼胝を見つけたら、周囲を軽く圧迫して波動・熱感・疼痛がないか確認する視点があると一歩早く動けます
振動覚（C128音叉）とアキレス腱反射	音叉を両側内踝に当て、「振動が止まったら教えてください」と伝えて秒数を測る。アキレス腱反射を左右比較で確認する	簡易診断基準の構成要素であり、症状の経時変化を数値で追える唯一の指標。「しびれが楽になった」という訴えがあったとき、振動覚の秒数が前回より短縮していれば改善ではなく重症化と判断でき、報告の根拠になります
触圧覚（モノフィラメント）の脱失部位	5.07（10g）モノフィラメントを足底の複数点に垂直に当て、たわむまで押して感知の有無を確認する。感じない部位をマッピングして記録する	10gの圧を感知できない部位は、潰瘍形成の高リスク部位。「感覚低下あり」ではなく「第1趾底面と第1中足骨頭部で感知なし」と部位を特定して記録できると、除圧の必要な場所が他スタッフにも共有できます
症状の左右対称性と分布範囲	しびれ・疼痛の範囲を「どこからどこまでか」を患者さんに手でなぞってもらう。片側性か両側性かを明確にする	糖尿病神経障害は両側性・対称性・遠位優位が原則。片側性、あるいはデルマトームに沿った分布であれば、腰部脊柱管狭窄症・腰椎神経根症・圧迫性ニューロパチーの可能性を考え、医師へ「分布が非対称です」と具体的に報告する材料になります
足背動脈・後脛骨動脈の触知とABI	両側の足背動脈・後脛骨動脈を触知し、左右差・減弱の有無を確認する。ABIの値、下肢の皮膚温、爪の肥厚、下腿の脱毛、間歇性跛行の有無を併せて確認する	神経障害とPAD（末梢動脈疾患）が併存すると、潰瘍の治癒は著しく悪化する。神経障害単独なら足は温かく乾燥、PAD併存なら冷感・チアノーゼという違いがあり、この鑑別が創傷ケアの方針（血行再建の必要性）を左右します。ABI 0.9未満はPADを疑うきっかけになります
起立時の血圧・脈拍変化（Schellong）	臥位で安静後に血圧・脈拍を測定し、立位（または座位→立位）1分後・3分後に再測定する。ふらつき、眼前暗黒感、悪心の有無を確認する	自律神経障害では収縮期血圧20mmHg以上、拡張期10mmHg以上の低下が起こりうる。さらに圧受容器反射が障害されているため、血圧が下がっても代償性の心拍上昇が起こらないのが特徴。「血圧は下がっているのに脈が上がらない」という所見は自律神経障害を強く示唆し、離床時の転倒リスクとして具体的に申し送るべき情報になります
安静時心拍数と心拍変動	安静臥床時の心拍数を記録する。常に90〜100回/分前後で、体位変換や労作で心拍数があまり変動しないパターンがないかを確認する	副交感神経の脱落が先行すると、相対的交感神経優位により安静時頻脈・心拍変動の低下が生じる。これは**心血管自律神経障害（CAN）**の所見であり、無痛性心筋虚血や突然死のリスク因子として知られています
胸痛を伴わない体調変化	「なんとなく気分が悪い」「息が詰まる」「肩が重い」「冷や汗が出る」といった非典型的な訴えと、心電図モニター上のST変化、血圧低下、SpO₂低下を照合する	自律神経障害が進行すると心筋虚血の疼痛が伝わらない（無痛性心筋虚血）。糖尿病患者さんの急性冠症候群では、胸痛を訴えないまま心不全や不整脈で発症することがある。「胸痛がないから心疾患は否定的」という判断が最も危険で、非典型症状＋モニター所見の組み合わせで疑うという発想が必要になります
低血糖時の警告症状の有無	血糖測定値が60mg/dL台でも発汗・動悸・手指振戦といった交感神経症状を訴えないかを確認する。「ぼんやりする」「言葉が出にくい」といった中枢神経症状のみで発見されていないかを確認する	無自覚性低血糖では、警告症状を飛ばしていきなり意識障害・昏睡に至る。この患者さんでは症状での発見を当てにできないため、血糖測定のタイミングを増やす、食事摂取量が落ちた日は追加測定するという具体的な行動に落とし込む必要があります
胃排出遅延を示すサイン	食後の腹部膨満感、悪心、数時間前に食べた物の嘔吐、食後早期の低血糖と食後遠隔期の高血糖という血糖の予測しにくい変動を確認する	胃アトニーがあると、食事の吸収タイミングがずれ、超速効型インスリンを食直前に打つと食後早期に低血糖を起こす。「インスリンの単位は変わっていないのに血糖が乱れる」場合、投与タイミングの再検討を医師へ提案する根拠になります
残尿と排尿パターン	排尿間隔、1回排尿量、尿意の自覚の有無、下腹部の膨満、エコーによる残尿量、尿路感染の既往と尿混濁を確認する	神経因性膀胱では膀胱の収縮力低下と尿意の鈍麻により残尿が増え、反復性尿路感染・腎機能障害につながる。「尿は出ています」ではなく残尿量という数値で評価する視点を持つとアセスメントが深まります
発汗分布の異常	下肢の乏汗（足の皮膚が乾燥してひび割れている）と、上半身・顔面の代償性発汗、食事に伴う顔面発汗を確認する	下肢の乏汗は皮膚の亀裂を生み、感染の侵入門戸になる。神経障害の足に対する保湿ケアは、単なる快適さではなく創形成の予防という明確な目的を持ちます（ただし趾間は浸軟を避けるため保湿剤を塗らないのがポイント）
血糖改善速度と疼痛の出現	HbA1cの下降幅を月単位で確認し、血糖を急速に改善した時期と一致して、新たな灼熱痛や強いしびれが出現していないかを確認する	治療後有痛性神経障害は、HbA1cを短期間に大幅に下げた後に強い神経痛が出る現象。「良くなっているはずなのに痛みが出た」という訴えをアドヒアランス低下の原因にさせないために、この病態を知っておくと患者さんへの説明が変わります

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もし患者さんからこう言われたら、あなたはどうする？

前はジンジンして痛かったけど、最近は何も感じなくなったんです。だいぶ良くなってきましたよね？

これは、糖尿病神経障害の患者さんが本当によく口にする言葉です。そして、看護師が最も丁寧に扱うべき訴えでもあります。

言葉の裏のニード
身体的には、痛みを伝える細径線維が脱落し、感覚脱失へ移行したという重症化のサインである可能性が高い。つまり、患者さんの認識と病態の実際が真逆になっている状態です。
一方で心理面を見ると、この患者さんは「良くなっている」という希望をやっと手にしたところです。長年つらいしびれと付き合ってきて、ようやく楽になった。その実感を、正面から否定されたらどうなるでしょう。

「それは神経が壊れてきている証拠で、実は悪化しています」

——事実としては正しい。でも、こう言われた患者さんは、希望を折られたショックと、「じゃあ何をしても無駄なのか」という無力感を抱えてしまいます。血糖管理へのモチベーションが一気に下がってしまうことも、珍しくありません。

私が勧める返し方は、否定から始めず、事実確認から入るます。

「そうでしたか、あのジンジンする感じがつらかったんですよね。楽になったと感じられているんですね」

ここで一度受け止めることが大事です。そのうえで、「一緒に確かめてみる」という形に持っていきます。

「せっかくなので、今の足の感覚がどれくらいか、一度きちんと測ってみませんか。音叉と、細い糸みたいな検査道具を使うだけで、痛くはないです。前の記録と比べられるので、変化がはっきり分かりますよ」

そして実際に、振動覚（内踝でC128音叉、秒数を計測）とモノフィラメントでの足底の触圧覚を測ります。ここがポイントで、言葉で説得するのではなく、患者さん自身に「感じない」という体験をしてもらうのです。

たとえばモノフィラメントで足底の数か所を感知できなかった場合。

「今、足の裏のここと、ここは触られた感覚が届いていない状態でした。実は、痛みやしびれを伝える神経と、触った感覚を伝える神経は別なんです。痛みの信号が届きにくくなっているぶん、楽に感じるようになっている——という可能性があります」

「だから『楽になった』のは気のせいじゃなくて、本当にそう感じているんです。ただ、それは足が守られていない状態でもあるんですね」

ここで「悪化」という言葉を前面に出さずに、「守られていない足」という表現にすると、患者さんは責められた感じを持ちにくいです。

また、不安だけを残して終わらせないことが一番大切です。

「じゃあ、感覚で気づけないぶんを、目で見て気づく方法に切り替えていきましょうか。3つだけ、今日から一緒に始めませんか」

①「毎日、お風呂上がりに足の裏を見る」
「足の裏は自分では見えないので、床に手鏡を置いて足を乗せると見えます。100円ショップの鏡で十分です。ご家族が同居なら、一緒に見てもらう日を決めるのもいいですね」

②「靴を履く前に、手を入れて中を確認する」
「小石や画鋲が入っていても、足の感覚では気づけないことがあります。手で確認するのが一番確実です」

③「湯温は必ず手か温度計で確認する」
「足を先に入れて温度を確かめるのは、今は避けたいところです。感覚が鈍っていると、熱いと気づかないまま低温熱傷になることがあります。湯たんぽや電気毛布を足元に直接当てるのも、同じ理由で注意が必要です」

「神経の状態そのものを元に戻すのは、正直なところ簡単ではありません。でも、足に傷を作らないようにすることは、今日からできます。実際、傷を作らずに何十年も過ごしている方は、たくさんいらっしゃいますよ」

「それから、血糖を落ち着かせておくと、これ以上進みにくくなります。ゼロに戻すためじゃなくて、今の足を守るために、という目標に切り替えて考えてもらえると気が楽かもしれません」

——この「治すではなく守る」という目標の置き換えができると、患者さんは長期戦に付き合いやすくなります。神経障害の看護では、ここの言い換えがとても効きます。

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現場で差がつく看護のコツ

工夫・アイデア	期待できる効果
糖尿病患者さんの入院時、「靴下を脱がせて両足底・趾間を見る」ことを入院時アセスメントの必須項目として組み込む	神経障害の患者さんは潰瘍を主訴にせず、別疾患で入院してくることが多い。入院初日に足を見る文化があるだけで、見逃されていた潰瘍を初期段階で拾える
足底の観察結果を「足のイラスト（フットチャート）」に潰瘍・胼胝・感覚脱失部位を書き込んで記録する	文章記録だと部位が曖昧になるが、図ならひと目で伝わる。前回の図と重ねれば、病変が拡大しているか縮小しているかが視覚的に分かる
持参の靴・スリッパを必ず現物で確認し、中に手を入れて縫い目・異物・インソールの偏摩耗をチェックする	潰瘍の原因は多くの場合「履物」。インソールの片側だけが潰れているなら、そこに圧が集中している証拠で、除圧や靴の変更を提案できる
足浴の湯温は必ず温度計で測り、38〜39℃に設定する。患者さんに「熱いですか？」と聞いて判断しない	感覚鈍麻の患者さんの「ちょうどいい」は当てにならない。「熱くない」という返答が、すでに感覚脱失のサインであることもある。温度計という客観的手段に置き換えるだけで熱傷を防げる
足浴・清拭の後は、趾間だけは保湿剤を塗らず、ガーゼや綿棒で水分を完全に拭き取る	足背・足底の乾燥には保湿が必要だが、趾間は浸軟（マセレーション）から白色化・亀裂を起こし、足趾間の真菌感染や細菌侵入門戸になる。「保湿する場所」と「乾燥させる場所」を分けるのがプロの手技
爪切りは「スクエアカット（角を落としすぎず、直線的に切る）」にし、深爪と角の切り込みを避ける。爪やすりで角を軽く整える	陥入爪は神経障害の足における潰瘍・感染の代表的な起点。角を丸く深く切ると、伸びてきた爪が皮膚に刺入する。厚く硬い爪や視力低下のある患者さんは自己処置させず、フットケア外来や皮膚科へつなぐ判断も含めて共有する
湯たんぽ・電気毛布・カイロは、神経障害のある患者さんの足元に直接使用しない運用ルールにする（使用する場合は寝具を温めてから外す）	低温熱傷は気づかないまま深い熱傷に至るのが恐ろしい点。「足が冷える」という訴えには、靴下の重ね履きやレッグウォーマーといった熱源を使わない方法を提案すると安全に対応できる
離床前に必ず「ベッド端座位で1分待ってから立つ」という手順を、患者さんと看護師の共通ルールにする	自律神経障害による起立性低血圧では、代償性の心拍上昇が起こらないため急激に脳血流が落ちる。「ゆっくり起きて」ではなく「座って1分」という具体的な行動に落とすと、介助者が変わっても再現される
有痛性神経障害の患者さんには、「痛みが強い時間帯」を1日の中で記録してもらい、鎮痛薬の内服タイミングを実際の痛みのピークに合わせて調整するよう医師へ提案する	神経障害性疼痛は夜間・就寝時に増悪することが多い。定時内服の時間を夕方〜就寝前に寄せるだけで睡眠が改善することがあり、「薬が効かない」ではなく「タイミングがずれている」可能性を拾える
アロディニアがある患者さんには、掛け物の重みが当たらないようフットクレードル（足上げ枠）や、掛け物を足元で持ち上げる工夫をする	アロディニアではシーツが触れるだけで激痛になる。「痛いから掛け物を掛けたくない」という訴えを「我慢してもらう」ではなく環境調整で解決できると、患者さんはとても安心しますよ
プレガバリン・ミロガバリン導入時は、開始後3日間の「ふらつき・眠気・浮腫」を重点観察項目として申し送り、離床時は必ず付き添う	これらの薬剤はめまい・傾眠が高頻度の副作用で、高齢者では導入直後の転倒リスクが跳ね上がる。腎機能に応じた用量調整が必要な薬剤でもあり、eGFRとセットで確認する視点を持つと安全性が上がる
無自覚性低血糖の患者さんには、「症状が出なくても測る」タイミングを具体的に決めておく（食事摂取量が5割以下だった日、入浴後、リハビリ後、就寝前）	症状での発見が期待できない患者さんでは、イベントベースで測定機会を増やすのが唯一の対策。「適宜測定」ではなく具体的な場面をリスト化して申し送ることで、担当者が変わっても抜けない
胃排出遅延が疑われる患者さんでは、食事摂取量・摂取に要した時間・食後の腹部膨満と、食後2時間値・次食前値をセットで記録する	インスリン投与タイミングの調整判断に直結するデータになる。「血糖が安定しない」という漠然とした報告から、「食後1時間で低血糖、3時間後に高血糖」という具体的パターンの提示に変わる
フットケア指導は、口頭説明だけで終わらせず、患者さん自身に手鏡で足底を見てもらう動作をその場で1回やってもらう	「毎日足を見てください」と言っても、足底をどう見るのか分からない患者さんが多い。実際にやってみると、股関節や膝の可動域制限で見えない、視力が足りないといった本人固有の障壁が見つかり、家族への依頼やフットケア外来への紹介につなげられる
「神経障害あり」ではなく、「両足底に10gモノフィラメント感知なし、右第5趾に胼胝あり、足背動脈触知良好」と記録する	記録の具体性が、次の担当者の行動を決める。感覚脱失の範囲と血流の有無が書かれていれば、熱源禁止・除圧・毎日の足底観察という具体策が自動的に引き継がれる

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新人さんが陥りやすいミスへの対策

① 「しびれの訴えがない＝神経障害なし」と判断してしまう

これが一番多い落とし穴です。新人さんは問診で「足のしびれはありますか？」と聞いて、「ないです」と答えられたら、そこで神経障害の評価を終えてしまう。

でも実際は、神経障害の患者さんの半分近くは自覚症状を訴えないとされています。感覚が鈍麻していることに本人が気づいていないからです。「しびれはない」と答えた患者さんの足底が、モノフィラメントで全く感知できなかった——こういう場面は、糖尿病の病棟にいれば何度も経験します。

だから、自覚症状の聴取と、実際の感覚検査は別のものとして扱ってください。「症状の訴えがない患者さんでも、靴下を脱がせて足を見て、音叉を当てる」——この手順を省かないだけで、拾えるものがぐっと増えます。

② 「胸痛がないから心臓は大丈夫」と考えてしまう

新人さんが本当に危ないのが、ここです。糖尿病の患者さんが「なんとなくしんどい」「息が詰まる感じがする」と訴えたとき、胸痛がないことを理由に「様子を見ましょう」と判断してしまう。

自律神経障害が進行した糖尿病患者さんでは、心筋虚血の痛みが脳に届きません。だから、急性冠症候群であっても胸痛を訴えず、息切れ、悪心、冷汗、原因不明の血圧低下、急な心不全症状といった形で現れることがあります。

新人のうちに覚えておいてほしいのは、「糖尿病患者さんの非典型的な体調不良は、それ自体がレッドフラッグ」という発想です。「なんとなくおかしい」と感じたら、12誘導心電図と、前回心電図との比較まで動く。これができるようになると、報告の質が変わります。

③ 「血糖が良くなったのに痛みが出た」を、患者さんの誤解として扱ってしまう

これは新人さんが混乱しやすいポイントです。頑張って血糖を改善した患者さんが、「よくなったはずなのに、前より足が痛くなった」と訴える。教科書的には血糖管理が神経障害の治療なので、新人さんは「気のせいでは」「別の原因かも」と返してしまいがちです。

でもこれは、治療後有痛性神経障害という、実際に知られている現象です。HbA1cを短期間で大幅に下げた後に、強い神経痛が出ることがあります。

このことを知らないと、患者さんは「せっかく頑張ったのに悪くなった、もう努力しても無駄だ」と受け取り、血糖管理そのものを投げ出してしまうことがあります。

だから、こう伝えられるといいですよ。

「血糖を急に良くしたときに、一時的に神経の痛みが強く出ることがあると知られています。悪くなったというより、神経が変化の途中にある状態です。痛みには薬で対応できますし、血糖を落ち着かせておくことは長い目で見て必ずプラスになります。今の痛みについて、先生に相談してみましょう」

「頑張りが無駄だった」と患者さんに思わせないことが、このフェーズでの看護師の一番大きな仕事だと感じています。

④ 「良い足浴をした」で満足してしまう

新人さんの頃は、足浴やフットケアがとても手応えのあるケアに感じられます。実際、気持ちよさそうな患者さんの表情を見るとうれしいものです。

ただ、糖尿病神経障害のフットケアで本当に問われるのは、足浴の気持ちよさではなく、「湯温を温度計で測ったか」「趾間を乾かしたか」「終わった後に足底を全周見て記録したか」です。熱い湯で足浴して低温熱傷を作ってしまったり、趾間を濡れたままにして浸軟させてしまえば、そのケアはマイナスになります。

「気持ちのいいケア」から「傷を作らないケア」へ、評価軸を移してもらえると、フットケアの精度が一段上がると思いますよ。

⑤ 患者さんの「セルフケア不足」を性格の問題として捉えてしまう

足の潰瘍を繰り返す患者さんに対して、新人さんが「何度も説明しているのに足を見てくれない」「意識が低い」と感じてしまうことがあります。カルテに「指導受け入れ不良」と書かれていると、なおさらその見方になりやすい。

でも、実際に患者さんの動作を目の前でやってもらうと、理由が見えてきます。

• 腹部肥満と股関節の可動域制限で、足底に手が届かない
• 糖尿病網膜症による視力低下で、そもそも足の傷が見えない
• 爪が肥厚して硬く、自分の力では切れない
• 独居で、足を見てくれる人がいない

これは意識の問題ではなく、身体機能と生活環境の問題です。ここが見えると、指導の内容が「毎日足を見てください」から、「手鏡を床に置く方法を一緒に試す」「訪問看護での足の観察を導入する」「爪はフットケア外来で切ってもらう」という具体的な仕組みづくりに変わります。

新人さんには、「できていない」と感じたら責める前に、その動作を実際にやってもらう——この一手間を勧めています。たいていの場合、患者さんは怠けていません。方法がないだけです。

糖尿病神経障害の看護は、正直なところ、劇的な変化が見えにくい領域です。血糖のように数値がすぐ動くわけでもなく、今日の足浴が何かを改善したという実感も持ちにくい。

でも、この患者さんの足が、5年後も10年後もそこに付いているかどうかは、今日靴下を脱がせて足底を見た人がいたかどうかで、確かに変わります。潰瘍を1cmの段階で見つけられれば外来通院で治りますが、見逃して骨に達してしまえば、小切断・大切断という話になる。その分岐点は、意外なほど地味な場面にあります。

そして、下肢切断を経験した患者さんが失うのは、足だけではありません。歩行能力、仕事、外出、そして「自分の身体を自分で管理できている」という感覚まで、まとめて失われていきます。

だからこそ、「靴下を脱がせて、足の裏を見る」。この一手間を、面倒だと思わないでほしいんです。感覚を失った足にとって、看護師の目は、本人が失った痛覚の代わりです。

次の受け持ち患者さんのカルテに「2型糖尿病」と書いてあったら、まず足元の掛け物をめくってみてください。そこから始まる観察が、この疾患の看護のすべてだと思っています。

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参考資料