横紋筋融解症について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説
あずかん長時間の手術で同一体位を強いられた患者さんの術後、スタチン系薬剤を内服している高齢患者さんの定期採血、真夏の熱中症で救急搬送されてきた患者さん——実はこうした場面のすべてに横紋筋融解症のリスクが潜んでいます。
「筋肉の病気」というイメージだけで捉えていると、腎不全という重篤な合併症への進行に気づくタイミングを逃してしまうことがあります。一般病棟、手術室、救急外来、透析室と、様々な部署で向き合う可能性のあるこの病態、今日は観察の視点を一緒に整理していきたいと思います。
サクッと復習！疾患の概要
横紋筋融解症（Rhabdomyolysis）は、骨格筋の細胞膜が損傷・破壊されることで、筋細胞内の成分（ミオグロビン、クレアチンキナーゼ、CK、カリウムなど）が血中に大量に流出する病態です。
原因は多岐にわたり、外傷（クラッシュ症候群）、長時間の同一体位による圧迫、過度な運動（横紋筋融解症の運動誘発性）、熱中症、スタチン系薬剤やフィブラート系薬剤などの薬剤性、アルコール多飲、痙攣重積などが代表的です。
病態生理の核心は、血中に流出したミオグロビンが腎の近位尿細管に沈着し、急性腎障害（AKI）を引き起こすという点にあります。同時に細胞内から漏出したカリウムによる高カリウム血症や、筋細胞破壊に伴うカルシウムの取り込みによる低カルシウム血症も重要な合併症です。
症状としては、筋肉痛、筋力低下、筋腫脹といった局所症状に加え、特徴的な赤褐色尿（ミオグロビン尿）が挙げられます。ただし、自覚症状がはっきりしないまま検査値だけが上昇しているケースも少なくないという点は臨床上重要なポイントです。
診断は血清CK値の著明な上昇（正常上限の5倍以上、あるいは1000 U/L以上が目安とされることが多い）とミオグロビン尿を中心に、腎機能（BUN、Cr）、電解質（K、Ca、P）の評価を組み合わせて行います。
治療の柱は大量輸液による腎保護、原因の除去（原因薬剤の中止、圧迫の解除など）、電解質異常の補正であり、重症化してAKIに至った場合は血液透析が必要となることもあります。
観察ポイント＆根拠
| 観察項目 | 具体的な観察内容 | 根拠・予測される事態 |
|---|---|---|
| 尿の色調 | 排尿ごとに尿の色調を確認し、赤褐色・コーラ様の色調変化がないか観察する。血尿との鑑別として、尿検査での潜血反応とミオグロビンの反応の違いも意識する | ミオグロビン尿は横紋筋融解症の特徴的な所見であり、色調変化に気づくことが血液検査の結果が出るより早い段階での発見につながる |
| 尿量（時間尿量） | 特にハイリスク患者さん（長時間同一体位後、熱中症搬送後など）では時間尿量を測定し、0.5mL/kg/時を下回る乏尿がないか確認する | 尿量減少はミオグロビンによる腎障害（AKI）の進行を示唆し、輸液量の見直しや医師への早期報告のタイミングを判断する材料になる |
| CK値の推移 | 血清CK値を単発ではなく経時的な推移で評価し、ピークに達するタイミングと下降傾向を確認する | CK値は発症後24〜72時間でピークに達することが多く、この推移を追うことで病態の進行度・回復傾向を予測できる。ピークが極端に高い場合はAKIのリスクがより高いと考える視点を持つ |
| 心電図所見（高カリウム血症のサイン） | テント状T波、QRS幅の増大、P波の消失など、心電図モニター上の変化を確認する | 筋細胞破壊によるカリウムの血中流出は急速に進行することがあり、心電図変化は致死性不整脈の前兆として血液検査結果より先に気づけることがある |
| 筋腫脹・コンパートメント症候群の有無 | 患肢の周囲径を経時的に測定し、皮膚の緊満感、疼痛の増強、末梢の感覚異常（しびれ）がないか確認する | 筋腫脹の進行はコンパートメント症候群への進展を示唆し、末梢循環障害や神経障害という不可逆的な合併症につながるリスクを評価する視点になる |
| 意識レベルとバイタルサインの変動 | 特に熱中症や痙攣重積が原因の場合、体温、血圧、意識レベルの変化を横紋筋融解症の症状と併せて評価する | 原因疾患そのものの重症度が横紋筋融解症の重症度にも直結するため、原因病態の管理状況を併せて観察する視点がアセスメントの精度を上げる |
| 輸液に対する反応（尿量・体重の変化） | 大量輸液が開始されている場合、輸液量に対する尿量の反応、体重の増加傾向を確認する | 輸液に対して尿量が十分に増加しない場合は腎障害がすでに進行していることを示唆し、透析導入のタイミングを検討する材料になる |
もし患者さんからこう言われたら、あなたはどうする
これはスタチン内服中の患者さんや、激しい運動後の患者さんが、「筋肉痛だと思ってたけど、なんか尿の色が変なんです」と横紋筋融解症の初期変化として実際によく口にする言葉です。
ここで「筋肉痛ならよくあることですよ」と一般論だけで返してしまうと、横紋筋融解症の初期サインを見逃すことにつながりかねません。対応としては、
「教えてくださってありがとうございます。尿の色の変化と筋肉痛が同時に出ている場合、筋肉の成分が血液の中に流れ出している可能性があるので、少し詳しく確認させてくださいね」
と、訴えを具体的な評価行動に結びつける言葉で返すと、患者さんは自分の違和感が正しく受け止められたという安心感を抱きやすいですよ。その上で、実際の尿の色調を目視で確認し、直近のCK値や腎機能データをカルテで確認してから、SBARで報告する準備を進める視点が重要です。特にスタチン内服中の患者さんであれば、内服継続の可否についても医師に確認する必要があります。
現場で差がつく看護のコツ
| 工夫・アイデア | 期待できる効果 |
|---|---|
| 長時間手術後や意識障害で長時間同一体位だった患者さんは、術後の初回排尿時に尿の色調を必ず写真かカルテメモで記録する | 色調変化の有無を客観的に残せ、その後の経過で「前回と比べてどうか」を比較する基準になる |
| 熱中症で搬送された患者さんの輸液管理では、尿量を1時間ごとにチェックする間隔を通常より短く設定する | AKIへの進行を早期に捉えやすくなり、輸液量調整のタイミングを逃さずに済む |
| 高カリウム血症のリスクがある患者さんでは、心電図モニターのアラーム設定を通常より厳しめに調整しておく | テント状T波などの初期変化が出た瞬間にアラームで気づける体制を作れる |
| コンパートメント症候群のリスクがある患肢は、周囲径を測定する位置に印をつけておく | 毎回同じ位置での測定が可能になり、腫脹の進行を正確に比較できる |
| スタチン内服中の患者さんには、内服開始時に「原因不明の筋肉痛や脱力があれば必ず伝えてください」と具体的な症状の例を挙げて説明する | 患者さん自身が症状に気づいた際に、迷わずスタッフに伝えてもらいやすくなる |
新人さんが陥りやすいミスへの対策
新人さんがよくやってしまうのが、「筋肉痛の訴え」を聞いても、疲労や体位による一般的な症状として片付けてしまうことです。横紋筋融解症の初期症状は非特異的な筋肉痛や倦怠感であることが多く、この段階で「よくある症状」として流してしまうと、CK値の著明な上昇やAKIへの進行に気づくタイミングを逃してしまうことがあります。
このことを知らないと、「昨日から足が痛いって言ってたな」程度の情報で終わらせてしまい、実は尿量がすでに減少し始めていた……というケースに気づけないことがあります。筋肉痛の訴えがあった際は、尿の色調や尿量も併せて確認するという発想を持つと、アセスメントの網がより広がってきます。
もう一つ、新人さんが混同しやすいのが、赤褐色尿を見て「血尿だ」と単純に判断してしまうことです。ミオグロビン尿と血尿は肉眼的には似た色調を示すことがあり、尿検査での鑑別（潜血反応とミオグロビンの反応の違い）を意識せずに報告すると、医師への情報伝達が不正確になってしまうことがあります。色調だけでなく、その背景にある病態を考えながら報告する視点を持つと、SBARの質が上がってきます。
CK値が「まだそこまで高くないから大丈夫」と数値の絶対値だけで安心してしまう新人さんも多いです。ですが、CK値はピークに達するまでに時間差があるという特性を知っていると、現時点の数値だけでなく「これから上昇していく可能性があるか」という時間軸での予測ができるようになり、経過観察の視点が変わってくると思いますよ。