下腿の創外固定とは｜適応から看護のポイントまで徹底解説

創外固定が必要となる疾患

創外固定は、骨折した骨を体外から金属のピンやワイヤーを刺入し、創の外でフレームに連結して固定する方法です。主に、以下のような重度の損傷で、通常のプレートや髄内釘による内固定が困難な場合に選択されます。

• 高度な粉砕骨折・開放骨折
  • 骨が皮膚を突き破り、外部環境にさらされた状態（開放骨折）や、骨がバラバラに砕けてしまった状態（粉砕骨折）では、感染のリスクが非常に高くなります。また、骨片が多いため、内固定による安定した固定が困難となります。創外固定は、損傷部から離れた健康な骨にピンを刺入するため、直接的な侵襲を避けつつ、骨折部を安定化させることができます。
• 重度の軟部組織損傷
  • 骨折だけでなく、周囲の皮膚、筋肉、血管、神経に広範な損傷がある場合、すぐに内固定を行うと、さらなる血行障害やコンパートメント症候群、感染のリスクを高めます。創外固定は、軟部組織の腫れ（腫脹）が引くまでの一次的な固定（ブリッジング固定）として用いられ、軟部組織の状態が安定してから内固定に切り替える（段階的治療）ことを可能にします。
• 偽関節や変形治癒
  • 骨折が正常に癒合せず、関節のように動いてしまう「偽関節」や、曲がったまま癒合する「変形治癒」の治療（骨切り術後）にも用いられます。創外固定器の調整機能を利用して、少しずつ骨を移動させたり（骨延長）、正しい位置に戻したり（矯正）することができます。

創外固定が必要になる主な原因

下腿に創外固定が必要となる損傷は、非常に大きなエネルギーが加わることで発生します。

• 高エネルギー外傷
  • 交通事故（自動車、バイク）、転落、労働災害などが主な原因です。これらの外傷は、複雑な骨折と重度の軟部組織損傷を伴うことが多く、創外固定の第一選択となります。
• スポーツ外傷
  • スキーやスノーボード、サッカーなど、強い衝撃や捻転が加わるスポーツでも、脛骨や腓骨の複雑骨折を引き起こすことがあります。
• その他
  • 骨腫瘍の切除後や、骨髄炎などの感染性偽関節の治療にも用いられることがあります。

主な症状

創外固定が必要となる患者は、骨折そのものによる症状と、外傷に伴う全身症状を呈します。

• 局所の症状
  • 激しい痛み: 骨折による痛みは非常に強く、少し動かすだけでも激痛が走ります。
  • 腫脹: 内出血や炎症により、患部は著しく腫れ上がります。
  • 変形: 骨がずれることにより、脚が明らかに曲がって見えたり、短く見えたりします。
  • 異常可動性・軋轢音: 骨折部で脚が異常に動いたり、骨同士がこすれる音（軋轢音）が聞こえたりすることがあります。
  • 機能障害: 痛みと不安定性のため、起立や歩行は完全に不能となります。
• 合併症の症状
  • 出血性ショック: 大量の内出血により、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などのショック症状を呈することがあります。
  • コンパートメント症候群: 腫脹により下腿内の圧力が急激に上昇し、筋肉や神経への血流が阻害されます。激しい痛み、感覚障害、運動麻痺などが特徴で、緊急の筋膜切開が必要です。
  • 神経・血管損傷: 骨片によって神経や血管が損傷されると、足先のしびれや運動麻痺、血行不良（足が冷たい、脈が触れないなど）が見られます。

治療・対症療法

• 初期治療（救急）
  • 全身状態の安定化: バイタルサインを確認し、ショック状態であれば輸液や輸血を開始します。
  • 創の洗浄とデブリードマン: 開放骨折の場合、感染を防ぐために創部を大量の生理食塩水で洗浄し、壊死した組織や異物を除去（デブリードマン）します。
  • 暫間的固定: 救急外来でシーネなどを用いて一時的に固定し、さらなる損傷を防ぎます。
• 手術療法（創外固定術）
  • 全身麻酔または脊椎麻酔下で、骨折部を整復（元の位置に戻す）し、X線透視で確認しながら、健康な骨にピンやワイヤーを刺入します。
  • 体外で、刺入したピンやワイヤーを金属のフレームで連結し、骨折部を強固に固定します。
• 術後治療
  • 疼痛管理: 硬膜外麻酔や鎮痛薬（オピオイド、NSAIDs）を用いて、術後の痛みをコントロールします。
  • 抗生剤の投与: 感染予防のために、広域スペクトルの抗生剤を投与します。
  • 段階的治療: 軟部組織の状態が改善した後、創外固定器を抜去し、プレートや髄内釘による内固定術に切り替える場合があります（二次的内固定）。骨延長や矯正が目的の場合は、長期間装着することもあります。

看護のポイント

創外固定器を装着している患者の看護は、多岐にわたります。特に重要な5つのポイントを解説します。

ピン刺入部の観察とケア

ピン刺入部は感染の温床となりやすく、最も注意が必要な観察項目です。ピン刺入部感染は、骨髄炎に移行するリスクがあります。

• 観察項目
  • 感染兆候: 発赤、腫脹、熱感、疼痛、膿性分泌物の有無を毎日確認します。
  • ピンのゆるみ: ピンと皮膚の間に隙間がないか、ピンが動揺しないかを確認します。
• ケア方法
  • 消毒: 施設や医師の指示に基づいた消毒薬（クロルヘキシジン、ポビドンヨードなど）を用いて、1日1～2回、ピン周囲を清拭・消毒します。滲出液が多い場合は、Yガーゼやこより状にしたガーゼで保護します。
  • 清潔の保持: シャワー浴が困難な場合でも、ピン刺入部を濡らさないように工夫し、清拭などで全身の清潔を保ちます。

血行障害・神経障害の観察

コンパートメント症候群や神経・血管損傷のリスクは術後も続きます。早期発見が非常に重要です。

• 観察項目
  • 末梢循環: 足先の冷感、チアノーゼ、爪の色（CRT）を確認します。
  • 末梢動脈の拍動: 足背動脈や後脛骨動脈の拍動が触知できるか、左右差はないかを確認します。ドップラー血流計を用いて確認することも有効です。
  • 感覚・運動: 足先のしびれや感覚の鈍麻、運動麻痺（足趾を動かせるか）の有無を確認します。患者の「痛みの増強」の訴えは特に重要です。

疼痛管理

術後の痛みだけでなく、創外固定器の存在自体が痛みの原因となることがあります。

• 看護介入
  • アセスメント: 痛みの部位、強さ、性質（ズキズキ、ジンジンなど）をスケールを用いて客観的に評価します。
  • 安楽な体位の工夫: クッションや枕を用いて、患肢を心臓より少し高い位置に保ち（挙上）、浮腫の軽減を図ります。フレームが身体の他の部分に当たらないように調整します。
  • 鎮痛薬の適切な使用: 医師の指示に基づき、鎮痛薬を適切なタイミングで使用し、その効果を評価します。

精神的ケア

特徴的な見た目の創外固定器や、長期にわたる治療期間は、患者に大きな精神的ストレスを与えます。

• 看護介入
  • 傾聴と共感: 患者の不安や恐怖、将来への心配などの思いを傾聴し、共感的な態度で関わります。
  • 情報提供: 治療のスケジュールや創外固定の必要性について、患者の理解度に合わせて分かりやすく説明し、見通しが持てるように支援します。
  • セルフケアの促進: ピン刺入部の観察方法など、患者自身ができるケアに参加してもらうことで、治療への主体性を引き出し、コントロール感を高めます。

リハビリテーションの支援と合併症予防

早期からのリハビリテーションは、関節拘縮や筋力低下を防ぎ、早期の社会復帰につながります。

• 看護介入
  • 関節可動域訓練: 理学療法士と連携し、足関節や足趾の自動・他動運動を促します。
  • 筋力維持: 患肢以外の筋力トレーニングや、患肢の等尺性運動（アイソメトリック運動）を指導します。
  • 深部静脈血栓症（DVT）の予防: 弾性ストッキングの着用や間欠的空気圧迫法の実施、足関節の運動を促します。胸痛や呼吸困難など、肺血栓塞栓症を疑う症状には特に注意が必要です。

参考資料