静脈血栓塞栓症について

静脈血栓塞栓症（VTE）とは

VTEの発生には、ウィルヒョウの三主徴と呼ばれる3つの主要な要因が関与している。

血流のうっ滞: 長時間の臥床、手術、長距離移動などで血流が滞ること。
管内皮障害: 手術、外傷、カテーテル挿入などで血管の内側の壁が傷つくこと。
血液凝固能の亢進: 遺伝的要因、悪性腫瘍、脱水、経口避妊薬の使用などで血液が固まりやすくなること。

これらの要因が単独または複合的に作用することで、静脈内に血栓が形成される。多くの場合、下肢の深部静脈に血栓ができる深部静脈血栓症（DVT）が発症します。このDVTで形成された血栓の一部または全部が血流に乗って心臓を経由し、肺動脈に詰まると肺血栓塞栓症（PTE）を発症させる。PTEは重篤な場合、突然死に至ることもある危険な状態である。

VTEの危険因子と予防策

危険因子
人工関節置換術
外傷（骨盤骨折など）
下肢の悪性腫瘍
下肢のギプス固定
抗リン脂質抗体症候群
VTEの既往
長期臥床
高齢
経口避妊薬（ピル）やホルモン補充療法

予防策
早期離床
積極的下肢運動
弾性ストッキング着用
間欠的空気圧迫法
抗凝固法

VTEの症状

深部静脈血栓症（DVT）

多くは下肢に発生し、以下の症状を呈する。

• 患肢の腫脹（むくみ）
• 疼痛（ふくらはぎや大腿部の痛み、圧痛）
• 発赤、熱感
• 表在静脈の怒張
• ホーマンズ徴候（足関節を背屈させると腓腹部に疼痛が生じる）

無症状の場合もあるため注意が必要。

肺血栓塞栓症（PTE）

血栓の大きさと閉塞部位により症状は多様で、突然発症することが多い。

• 突然の呼吸困難（最も多い症状）
• 胸痛（深呼吸や咳で増強することがある）
• 頻呼吸、頻脈
• 咳、血痰
• 失神、めまい
• チアノーゼ
• ショック状態（血圧低下、意識障害など）

PTEは致命的となる可能性があるため、これらの症状が見られた場合は迅速な対応が必要。

治療・対症療法

VTEの治療目標は、血栓の増大・進展を防ぎ、PTEの発症・再発を予防し、後遺症（肺高血圧症、深部静脈血栓後症候群）を軽減することである。

• 抗凝固療法
  • 急性期治療としてヘパリン（未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリン）の皮下注または点滴静注。
  • その後、維持療法としてワルファリンや直接経口抗凝固薬（DOAC）を内服。
  • 治療期間は、原因や再発リスクに応じて数ヶ月から生涯にわたることもある。
• 血栓溶解療法
  • 広範囲なDVTや重症のPTE（ショック状態など）で、発症早期の場合に考慮される。
  • 組織プラスミノーゲンアクチベーター（t-PA）などの血栓溶解薬を投与する。
  • 出血リスクが高いため、適応を慎重に判断する。
• カテーテル治療
  • カテーテルを用いて血栓を直接破砕・吸引したり、血栓溶解薬を局所投与したりする方法。
• 下大静脈（IVC）フィルター
  • 抗凝固療法が禁忌であったり、十分な抗凝固療法にもかかわらずPTEを再発したりする場合に、下大静脈にフィルターを留置し、下肢でできた血栓が肺へ到達するのを防ぐ。
• 外科的血栓摘除術
  • 重症例で薬物療法やカテーテル治療が困難または無効な場合に検討される。
• 対症療法（PTEの場合）
  • 酸素投与
  • 呼吸循環管理（輸液、昇圧薬、人工呼吸器など）
  • 鎮痛薬

看護のポイント

1. リスクアセスメントと予防策の徹底
   • 入院患者全員に対してVTEのリスク評価を行い、リスクに応じた予防策（早期離床、弾性ストッキング、IPC、予防的抗凝固薬投与など）を確実に実施する。
   • 弾性ストッキングは正しいサイズを選定し、しわやずれがないように正しく装着する。装着時間や禁忌（重度の末梢動脈疾患など）も理解する。
2. 症状の早期発見と報告
   • DVTやPTEの徴候（下肢の腫脹・疼痛、突然の呼吸困難・胸痛など）を注意深く観察し、些細な変化でも医師に迅速に報告する。
   • バイタルサインのモニタリングを継続する。
3. 抗凝固療法の管理と副作用の観察
   • ワルファリン内服中は、プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）のモニタリングと、用量調節が重要であることを理解する。
   • DOACはモニタリングが不要な薬剤も多いが、腎機能に応じた用量調節が必要な場合がある。
   • 出血傾向（鼻出血、歯肉出血、皮下出血、血尿、黒色便など）の観察と、患者への指導（歯磨きは柔らかい歯ブラシで、髭剃りは電気シェーバーを使用するなど）。
   • 転倒・打撲による出血リスクを避けるための環境整備を行う。
4. 安楽の確保と精神的サポート
   • DVTによる疼痛に対しては、患肢の挙上や鎮痛薬の使用を検討する。
   • PTEによる呼吸困難や胸痛に対しては、酸素投与や体位の工夫を行う。
   • 突然の発症や予後への不安を抱える患者や家族に対し、精神的なサポートを提供する。傾聴し、必要な情報を提供する。
5. 患者教育
   • VTEの病態、治療、予防法について患者さんが理解できるように説明する。
   • 抗凝固薬の重要性、副作用、食事（ワルファリンの場合、ビタミンKを多く含む食品の摂取制限など）、他の薬剤との相互作用について指導する。
   • 弾性ストッキングの正しい装着方法、管理方法を指導する。
   • 退院後の生活指導（定期的な受診、自己判断での薬剤中止の禁止、再発予防のための生活習慣、異常時の早期受診など）。
   • 長時間の同一体位を避ける、適度な水分補給、禁煙の重要性を説明する。

参考資料