便秘の病態生理から看護のポイントまで徹底解説

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便秘とは

便秘は、単に「便が出ない」状態ではありません。医学的には「本来体外へ排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」と定義されています。

便が作られ、排出されるまでには、以下の3つの主要なプロセスが関わっています。

大腸による便の形成と輸送
内容物: 食物繊維が少なく、脂肪の多い食事は、便の量を減らし、硬くします。
蠕動運動: 大腸がリズミカルに収縮し、内容物を肛門方向へ送ります。ストレスや薬剤、運動不足などでこの動きが低下すると、便の通過時間が長くなり、水分が過剰に吸収されて便が硬くなります。

直腸の感覚と便意
便が直腸に到達すると、直腸壁が伸展し、その刺激が骨盤神経を介して仙髄の排便中枢に伝わります。
この情報がさらに大脳皮質へ伝わることで、「便意」として認識されます。

骨盤底筋群と腹圧による排出
便意を感じ、排便の準備が整うと、大脳皮質からの指令で直腸が収縮し、内肛門括約筋が弛緩します。
さらに、意識的に腹圧をかけ（いきみ）、外肛門括約筋と恥骨直腸筋を弛緩させることで、便が排出されます。

これらのプロセスのいずれかに異常が生じることで、便秘は引き起こされます。

便秘の原因

便秘の原因は多岐にわたり、複数の要因が絡み合っていることも少なくありません。大きく「機能性便秘」と「器質性便秘」に分けられます。

機能性便秘

大腸や直腸の機能的な問題によって起こる便秘で、ほとんどの慢性便秘がこれにあたります。

• 排便回数減少型
  • 大腸通過正常時間型: 食物繊維不足や水分不足が主な原因。便の量が少なく、排便回数が減少します。
  • 大腸通過遅延型: 蠕動運動そのものが低下している状態。薬剤（抗コリン薬、オピオイドなど）や糖尿病性神経障害、甲状腺機能低下症などが原因となることがあります。
• 排便困難症（直腸性便秘）
  • 便が直腸まで来ているにもかかわらず、うまく排出できない状態です。
  • 便意の我慢の繰り返しにより直腸の感受性が低下したり、骨盤底筋群の協調運動が障害されたりすることが原因です。高齢者や出産後の女性に多く見られます。

器質性便秘

腸そのものに物理的な問題がある場合です。

• 狭窄性: 大腸がん、クローン病、虚血性大腸炎などにより、腸管が狭くなっている状態。
• 非狭窄性: 巨大結腸症や骨盤内腫瘍による圧迫などが原因となります。

その他、便秘を引き起こす一般的な要因

• 生活習慣: 食物繊維・水分不足、運動不足、不規則な生活
• 加齢: 腹筋力の低下、腸管機能の低下、食事量の減少
• ストレス: 自律神経の乱れによる蠕動運動の低下
• 薬剤の副作用: オピオイド系鎮痛薬、抗うつ薬、抗コリン薬、制酸薬など
• 妊娠: ホルモンバランスの変化や子宮による大腸の圧迫
• 環境の変化: 入院や旅行など

便秘による症状

便秘の症状は、排便に関するものから全身的な不快症状まで様々です。

• 排便に関する症状
  • 排便回数の減少
  • 硬便（兎糞状便）
  • 過度のいきみ
  • 残便感
  • 排便時の肛門の痛みや閉塞感
  • 指で便をかき出すなどの用手的な介助が必要
• 腹部症状
  • 腹部膨満感、腹痛
  • 食欲不振、悪心・嘔吐
• 全身症状
  • イライラ、不快感
  • 肌荒れ
  • 頭痛、めまい

特に高齢者では、便秘が原因で食欲不振から低栄養に陥ったり、強い腹痛や嘔吐からイレウス（腸閉塞）を疑う状態になったり、硬い便が直腸に詰まる「糞便塞栓」を引き起こすこともあります。

治療・対症療法

便秘治療は、原因に応じて段階的に行われます。

生活習慣の改善（セルフケア）

まず基本となるのが生活習慣の見直しです。

• 食事療法
  • 食物繊維の摂取: 1日20g以上を目安に、水溶性（海藻、果物など）と不溶性（穀物、きのこ、豆類など）をバランス良く摂取します。
  • 水分摂取: 1日1.5〜2リットルを目安に、こまめに水分を摂ります。特に朝起きてすぐの飲水は、腸を刺激し蠕動運動を促します。
  • その他: 発酵食品（ヨーグルト、納豆など）やオリゴ糖、適度な油分も有効です。
• 運動療法
  • ウォーキングやストレッチなど、軽度な運動を習慣づけることで、腸の動きを活発にします。腹筋を鍛えることも効果的です。
• 排便習慣の確立
  • 毎日決まった時間（特に朝食後）にトイレに行く習慣をつけます。便意がなくても数分間座ることで、排便のリズムが整いやすくなります。
  • 便意を感じたら我慢しないことが重要です。

薬物療法

生活習慣の改善で効果が見られない場合や、症状が強い場合には薬物療法を行います。

• 便を柔らかくする薬（浸透圧性下剤）
  • 酸化マグネシウム、ラクツロースなど
  • 腸管内の水分量を増やし、便を柔らかくして排泄しやすくします。慢性便秘治療の第一選択薬としてよく用いられます。
• 腸を刺激する薬（刺激性下剤）
  • センノシド、ピコスルファートナトリウムなど
  • 大腸を直接刺激して蠕動運動を亢進させます。頓用での使用が原則で、長期連用は耐性や習慣性を生むため注意が必要です。
• その他の新規薬剤
  • 上皮機能変容薬: ルビプロストン、リナクロチドなど。腸管への水分分泌を促進します。
  • 胆汁酸トランスポーター阻害薬: エロビキシバット。大腸への胆汁酸流入を増やし、蠕動運動を促進します。
  • オピオイド受容体拮抗薬: ナルデメジン。オピオイド誘発性便秘に使用されます。

その他の治療法

• 摘便
  • 硬い便が肛門付近に詰まっている場合（糞便塞栓）、指で直接便をかき出す処置です。患者にとっては苦痛を伴うため、最終手段と考えます。実施時は十分な説明とプライバシーへの配慮が必要です。
• 浣腸
  • グリセリンなどを肛門から注入し、直腸を刺激して排便を促します。習慣性があるため、安易な使用は避けるべきです。

看護のポイント

便秘の患者さんへの看護では、個別性に合わせたアセスメントとケアプランの立案が重要です。

的確なアセスメント

• 排便状況の確認
  • 「いつから出ていないか」だけでなく、「最後の排便はいつか」「便の性状（ブリストル便形状スケールなど）」「量」「残便感の有無」などを詳しく聴取します。
  • 排便日誌をつけてもらうことも有効です。
• 腹部のアセスメント
  • 視診（膨満の有無）、聴診（腸蠕動音の聴取）、打診（鼓音、濁音）、触診（硬さ、圧痛の有無）を丁寧に行います。
• 原因の評価
  • 食事内容、水分摂取量、活動量、使用中の薬剤、既往歴、精神的ストレスなど、便秘の原因となりうる因子を多角的に情報収集します。
• 器質的疾患のスクリーニング
  • 急激な便秘の発症、体重減少、血便、強い腹痛などの「レッドフラッグサイン」がある場合は、器質的疾患を疑い、速やかに医師に報告する必要があります。

個別性に応じたケア

• 生活習慣指導
  • アセスメントに基づき、患者の生活スタイルに合わせて実現可能な目標を設定し、食事や運動について具体的に助言します。管理栄養士と連携することも有効です。
• 安楽な排便環境の提供
  • プライバシーが守られ、リラックスできるトイレ環境を整えます。
  • ポータブルトイレを使用する場合は、カーテンで仕切るなどの配慮をします。
  • 排便しやすい姿勢（前傾姿勢、足台の使用）を整えることも重要です。
• 腹部マッサージ
  • 「の」の字を描くように、優しく腹部をマッサージすることで、腸の蠕動運動を促し、ガスや便の移動を助けます。食後すぐは避け、リラックスした状態で行います。
• 温罨法
  • 腹部を温めることで、腸管の血行が良くなり、蠕動運動が活発になります。
• 精神的ケア
  • 便秘による不快感や羞恥心に共感し、患者が悩みを話しやすいような信頼関係を築きます。治療には時間がかかる場合があることを説明し、焦らずに取り組めるよう支援します。
• 薬剤に関する管理と説明
  • 医師の指示に基づき、薬剤を適切に使用します。
  • 下剤の種類や作用、副作用について患者に分かりやすく説明し、自己判断での中断や乱用がないように指導します。特に刺激性下剤の連用リスクは丁寧に説明する必要があります。

参考資料