人工血管内シャント（AVG）について｜知っておくべき管理と観察ポイント

人工血管内シャント（AVG）とは何か

人工血管内シャント（AVG）は、ポリウレタンやPTFE（ポリテトラフルオロエチレン）などの合成素材で作られた人工血管を皮下に埋め込み、動脈と静脈をバイパス（吻合）させて作製するバスキュラーアクセスです。

AVFとの違い

• AVF（自己血管内シャント）： 自分の動脈と静脈を直接つなぐ。
• AVG（人工血管内シャント）： 自分の動脈と静脈の間に「人工血管」を橋渡しする。

血流動態の特徴

AVGは人工物であるため、作製直後から内径が確保されており、血流量が安定しています。しかし、自身の血管ではないため、以下の生理的反応が起こりやすくなります。

1.静脈側吻合部の狭窄
人工血管と自身の静脈とのつなぎ目において、乱流が発生しやすく、血管内膜肥厚が進行して狭窄しやすい。
2.感染リスク
異物（人工物）であるため、細菌が付着しバイオフィルムを形成しやすく、感染に弱い。

なぜAVGが選択されるのか

日本透析医学会のガイドラインではAVFが第一選択ですが、以下の理由によりAVFの作製が困難な場合にAVGが選択されます。

1. 自己静脈の枯渇・発育不全
   採血や点滴の繰り返しにより表在静脈がつぶれている、あるいは細すぎて十分な血流が得られない場合。
2. 高齢や糖尿病による動脈硬化
   血管の石灰化が強く、自己血管での吻合が難しい場合。
3. 心機能への配慮が必要な場合
   AVFは過剰血流になり心不荷をかけることがありますが、AVGは人工血管の抵抗によりある程度血流量のコントロールがしやすい側面があります（※ただし、長期予後はAVFの方が優れています）。
4. 早期穿刺が必要な場合
   一部の特殊なAVG（即時穿刺型など）は、術後早期から使用可能なため、緊急導入時に選択されることがあります。

AVGにおけるトラブルのサイン

AVGはAVFに比べてトラブル（閉塞・感染）の頻度が高いのが特徴で、以下の症状（異常サイン）を見逃さないことが重要です。

狭窄・閉塞のサイン

• スリル（触診）の消失・減弱： シャント音（聴診）が聞こえなくなる、または「ザーザー」から甲高い「ヒューヒュー」という音への変化。
• 拍動の増強： 吻合部付近で拍動が強く触れる場合、その先が詰まっている可能性があります。
• 静脈圧の上昇： 透析中の静脈圧が高くなる、止血に時間がかかる。

感染のサイン

• 発赤・腫脹・熱感・疼痛： いわゆる炎症の4徴候。人工血管に沿って赤みが出ることが多いです。
• 排膿： 穿刺部や皮膚の菲薄化した部分からの排膿。
• 全身症状： 原因不明の発熱やCRPの上昇。

スティール症候群のサイン

• 末梢の冷感・チアノーゼ・疼痛： 動脈血がシャントへ流れすぎてしまい、指先への血流が不足する状態。

治療・対症療法

狭窄・閉塞への治療

• 経皮的血管形成術： バルーンカテーテルを用いて狭窄部を拡張します。AVGはAVFよりも頻回な経皮的血管形成術が必要になる傾向があります。
• 外科的血栓除去術： 詰まった血栓を外科的に取り除きます。
• 再作製： 修復不可能な場合は、別の場所に新たにシャントを作り直します。

感染への治療

• 抗生剤投与： 軽度の場合は抗生剤で対応しますが、AVGは異物であるため完治しにくいです。
• 人工血管抜去： 感染が人工血管全体に及んでいる場合、原則として感染した人工血管をすべて取り除く手術が必要です。

看護のポイント

AVGを持つ患者への看護は、「閉塞予防」「感染予防」「早期発見」がカギとなります。

観察（視診・触診・聴診）の徹底

• 毎日実施： 患者自身にも触ってもらい、スリルの有無を確認するよう指導します。
• シャント音の性質： 音調の変化（高音化は狭窄の疑い）に注意します。
• 皮膚の状態： 人工血管上の皮膚は菲薄化しやすいため、テカりや傷がないか確認します。

穿刺と止血の技術

• ローテーション穿刺： 同じ場所に針を刺し続けると、人工血管の劣化や皮膚の損傷を招きます。必ず穿刺部位を変える「ローテーション穿刺」を行います。
• 止血の圧迫： AVGはAVFよりも止血に時間がかかることがあります。しかし、強く圧迫しすぎると閉塞の原因になるため、「止血できるギリギリの圧」で押さえる技術が必要です。

患者指導（セルフケア支援）

• 圧迫禁止： シャント側の腕で重い荷物を持たない、腕枕をしない、腕時計やきつい服を避けるよう指導します。
• 清潔保持： 感染に弱いため、穿刺部を清潔に保つこと、入浴時の注意などを伝えます。
• 血圧管理： 低血圧は血栓形成・閉塞の大きな要因です。脱水や過度な除水に注意し、適切な血圧管理を指導します。

参考資料