人工関節周囲の骨折について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説

サクッと復習！疾患の概要

• 病態： 人工関節（ステムやカップ）が挿入されている骨の周辺で起こる骨折。インプラントと骨の結合が緩んでいる（Loosening）場合と、しっかり固定されている場合があります。
• 原因： 大半は転倒などの低エネルギー外傷ですが、背景には骨粗鬆症や、インプラント周囲の骨溶解が隠れていることが多いです。
• 分類： 治療方針決定のため、Vancouver分類（股関節）やLewis and Rorabeck分類（膝関節）が用いられます。
• 症状： 激痛、荷重困難、患肢の変形・短縮、機能全廃。
• 治療
  • 骨接合術： インプラントが安定している場合。ロッキングプレートやワイヤーを用います。
  • 再置換術： インプラントが緩んでいる場合。より長いステムや特殊なインプラントに入れ替える、侵襲の大きな手術になります。

観察ポイント＆根拠

観察項目	観察ポイント	根拠・予測
皮膚の状態と水疱形成 （表皮剥離・血流障害）	患部の腫脹だけでなく、水疱（Blister）の有無、皮膚の色調（暗赤色化）、圧迫による発赤がないか、健側と比較して観察する。	整形外科手術において、術野の皮膚トラブルは致命的です。特に受傷後の腫脹で水疱ができると、感染リスクが高まり手術延期（待機）を余儀なくされます。骨折部が不安定な状態で待機期間が延びれば、DVTやせん妄のリスクも倍増するため、皮膚状態の早期評価と保護が予後を左右します。
神経血管損傷の兆候 （特に腓骨神経・動脈）	足背動脈の触知だけでなく、第1・2趾間の知覚鈍麻、足関節の背屈・底屈が可能かを1時間ごとにチェックする（急性期）。	インプラント周囲の骨折は、骨片が鋭利になりやすく、また受傷時のエネルギーで血管や神経を巻き込んでいる可能性があります。コンパートメント症候群の前兆である「鎮痛薬が効かない激痛」を見逃すと、最悪の場合、患肢切断に至る可能性があります。
隠れた貧血と循環動態	血圧低下だけでなく、脈拍の上昇（頻脈）、結膜の蒼白、尿量減少（0.5ml/kg/hr以下）がないかを経時的に追う。	骨折部からの出血に加え、広範囲な軟部組織損傷を伴うため、見かけ以上に循環血液量が減少しています。特に再置換術後は、骨髄腔からの出血が続きやすく、ドレーン排液だけでなく大腿部の腫脹増大（皮下血腫）による「見えない出血」に注意が必要です。
感染兆候（SSI）の微細な変化	38度以上の発熱だけでなく、創部周囲の熱感（Calor）の広がり、CRPの推移、排液の混濁がないかを確認する。	人工関節が存在するため、細菌感染（PJI）は最も恐れるべき合併症です。一度感染するとインプラント抜去が必要になるなど、治療が年単位に及ぶこともあります。「なんとなく熱い」ではなく「昨日より熱感範囲が拡大している」という比較が重要です。

もし患者さんが「なんでまた手術なの…」と言ったら？

入院直後、激痛の中で再手術の説明を受けた患者さんが、涙ながらにこう訴えることがあります。
「あんなにリハビリ頑張って、やっと歩けるようになったのに。なんでまた手術なの？ もう嫌だ、このまま死にたい…」
ここで「頑張りましょう」「手術しないと治りませんよ」という正論は、患者さんの心を閉ざしてしまいます。

言葉の裏にあるニード
この訴えは、身体的苦痛以上に「喪失感（努力が無駄になった絶望）」と「予後への不安（もう二度と歩けないのではないか）」から来る叫びです。

対応アクションと会話例

1. 感情の表出を妨げず、受け止める（傾聴と沈黙）
   • まずは否定も励ましもせず、ベッドサイドに座り、患者さんが泣き止むまで背中や健側の手に触れながら待ちます。
   • 「そうですよね。あれだけリハビリを頑張ってこられたのを知っていますから、悔しいし、辛いですよね。」
2. 「ゼロからのスタート」ではないことを伝える（リフレーミング）
   • 少し落ち着いたタイミングで、過去の努力を肯定します。
   • 「でも、〇〇さんがこれまでリハビリでつけた筋力や、歩くコツを覚えた経験は消えていませんよ。今は骨が折れて動けませんが、手術で骨さえ繋がれば、『ゼロから』ではなく『経験者』としてリハビリを再開できます。」
3. 具体的かつ短期的な見通しを共有する
   • 「まずは痛みを取ることから始めましょう。痛みが落ち着けば、夜も眠れるようになりますからね。」

現場で差がつく看護のコツ・ポイント

工夫・コツ・アイデア	具体的な手技・環境調整	期待される効果・メリット
ポジショニング時の「面」での支え	体位変換時、患肢を動かす際は足首だけを持つのではなく、枕やバスタオルを用いて下肢全体を「面」で支え、二人一組で体軸に合わせて回旋させずに動かす。	骨折部が不安定なため、点での支えは激痛と骨片の転位（ズレ）を招きます。面で支えることで疼痛を最小限にし、再転位による神経損傷リスクを低減できます。
シーネ・牽引中の「踵（かかと）浮かせ」	直達牽引やシーネ固定中、アキレス腱付近にタオル等のパッドを入れ、踵骨部をベッドから完全に浮かせる。	高齢で栄養状態が悪い患者さんが多く、踵の褥瘡は数時間で発生します。一度褥瘡ができると牽引が中止になり、治療計画が崩れます。「踵は常に浮かせる」が鉄則です。
排泄介助時の「ギャッチアップ角度」調整	ベッド上排泄時、完全にフラットにするのではなく、医師の許可範囲内で10〜20度頭側を挙上し、腹圧をかけやすくする。	痛みで腹圧がかけられず、排便困難からイレウスや不穏に繋がることがあります。わずかな挙上で排泄しやすくなり、患者さんの羞恥心や心理的負担も軽減されます。
鎮痛薬の「先行投与」	処置（清拭、体位変換、レントゲン撮影）の30分〜1時間前にアセトアミノフェン等のベース鎮痛薬を使用しておく。	「痛くなってから使う」では遅いです。血中濃度が上がった状態でケアに入ることで、痛みに伴う血圧上昇や不穏興奮を防ぎます。

新人さんが陥りやすいミスへの対策

私がまだ2年目の頃、大失敗をして先輩にこっぴどく叱られた経験があります。
それは、「初回の手術（THA/TKA）と同じ感覚で見ていたこと」です。

術後のレントゲンを見て、「ああ、きれいに治ってるな」と安心してしまい、貧血の進行に気づくのが遅れました。
実は、再置換術や骨接合術は、初回の手術よりも手術時間が長く、出血量が圧倒的に多いのです。さらに、もともとの骨がもろいため、インプラントを抜いた後の出血（骨からの出血）がじわじわと続きます。

「人工関節が入っている」というだけで、手術の難易度も侵襲も桁違いに上がります。
「初回手術の3倍はリスクがある」と思って観察してください。

また、患者さんは「一度歩けていた」という記憶があるため、術後に思ったように動けないと、初回以上に落ち込んだり、逆に無理をして転倒したりしがちです。
身体的なケアだけでなく、「自信を喪失している心」への配慮ができるようになると、患者さんはあなたを心から信頼してくれるようになりますよ。

参考資料