脳炎について｜病態生理から看護のポイントまで徹底解説

脳の中で何が起きているのか

脳炎とは、脳実質（大脳、小脳、脳幹など）そのものに炎症が生じている状態を指します。髄膜（脳を包む膜）に炎症が起きる「髄膜炎」とは区別されますが、両者が合併する「髄膜脳炎」として発症することも少なくありません。

病態は大きく分けて以下の2つのメカニズムで進行します。

1. 直接侵襲（感染性）
   ウイルスや細菌などの病原体が脳細胞に直接侵入し、細胞を破壊・壊死させることで炎症が起こります。細胞傷害性T細胞などの免疫応答が過剰に反応し、脳浮腫を増悪させることがあります。
2. 免疫介在性（非感染性）
   自己免疫機序により、自身の神経細胞表面の抗原（受容体など）に対して抗体が産生され、炎症が引き起こされます（例：抗NMDA受容体脳炎）。

炎症により脳浮腫、頭蓋内圧亢進（IICP）が生じると、脳ヘルニアによる致死的なリスクが高まります。

原因ウイルス性と自己免疫性の鑑別が重要

脳炎の原因は多岐にわたりますが、臨床で特に重要なのは「感染性」と「自己免疫性」の鑑別です。

感染性脳炎（主にウイルス性）

• 単純ヘルペス脳炎（HSE）
  単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）によるものが多く、成人の散発性脳炎で最も頻度が高い。側頭葉・前頭葉下部を好発部位とし、放置すると致死率が高い緊急疾患です。
• 日本脳炎
  コガタアカイエカが媒介する日本脳炎ウイルスによるもの。西日本を中心に夏〜秋に発生が見られます。
• 水痘・帯状疱疹ウイルス脳炎
  水痘や帯状疱疹の合併症として発症します。
• その他： インフルエンザ脳症（小児に多い）、サイトメガロウイルス、HHV-6など。

自己免疫性脳炎

• 抗NMDA受容体脳炎
  卵巣奇形腫（テラトーマ）に関連して若い女性に発症することが多いですが、腫瘍がない場合や男性・小児でも発症します。精神症状で発症し、その後けいれん、無呼吸へと進行するのが特徴です。
• 傍腫瘍性脳炎
  肺小細胞癌などの悪性腫瘍に伴い、免疫反応として脳炎が生じます。

初期症状から重篤なサインまで

脳炎の症状は、「感染徴候」と「中枢神経症状」の組み合わせで現れます。

初期症状（先行感染症状）

• 発熱（高熱）
• 頭痛
• 全身倦怠感、感冒様症状

急性期の中枢神経症状

炎症が脳実質に及ぶと、以下の症状が出現します。

• 意識障害： JCSやGCSの低下。軽度の混迷から昏睡まで急速に進行することがある。
• けいれん発作： 全身性または焦点性の発作。重積状態になることもある。
• 精神症状・異常言動： 幻覚、妄想、興奮、錯乱。特に抗NMDA受容体脳炎やヘルペス脳炎の初期に顕著。
• 巣症状（局所神経脱落症状）： 失語、麻痺、感覚障害など（炎症部位による）。
• 自律神経症状： 発汗過多、血圧変動、不整脈、中枢性低換気（呼吸抑制）。

★ここがポイント
「熱があって様子がおかしい（異常言動）」という主訴は、単なる熱せん妄ではなく脳炎を強く疑うサインです。

治療・対症療法

脳炎の治療は、原因検索と並行して行う「エンピリック治療（経験的治療）」と、全身管理が基本です。

原因療法

1. 抗ウイルス薬
   • アシクロビル（ACV）： 単純ヘルペス脳炎が否定できない段階から、速やかに投与を開始します。
2. 免疫療法（自己免疫性の場合）
   • ステロイドパルス療法
   • 免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）
   • 血漿交換療法
   • 免疫抑制剤（リツキシマブなど）
3. 腫瘍切除
   • 抗NMDA受容体脳炎で卵巣奇形腫がある場合は、手術による切除を行います。

対症療法・全身管理

• 脳浮腫対策： グリセロール、マンニトールの投与。頭部挙上。
• 抗けいれん薬： ジアゼパム、ミダゾラム、レベチラセタム、ホスフェニトインなどを用いて発作をコントロールします。
• 呼吸循環管理： 意識障害や中枢性低換気がある場合は、気管挿管・人工呼吸管理を行います。

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看護のポイント

神経学的所見の継続観察（モニタリング）

• 意識レベル： GCS/JCSを用い、急激な低下がないかチェックします。
• 瞳孔・対光反射： 脳ヘルニアの兆候（瞳孔不同、散大）を見逃さないようにします。
• 麻痺・しびれ： バレー徴候などで運動機能を評価します。
• 頭痛・嘔吐： 頭蓋内圧亢進症状（IICP）の有無を確認します。

けいれん発作時の対応

• 発作時は気道確保を最優先し、誤嚥を防止します。
• 発作の「型（強直か間代か）」「持続時間」「部位（全身か一部か）」「眼球偏位の方向」を観察・記録し、医師へ報告します。
• ベッド柵の保護カバー使用など、外傷予防を行います。

精神症状・不穏への対応

• 異常言動や興奮状態にある場合、患者の安全を守るための環境調整が必要です。
• 必要に応じて抑制帯の使用も検討されますが、倫理的配慮と頻回な観察（循環不全や皮膚トラブルの予防）が必須です。
• 家族への精神的サポート（急変によるショックへのケア）も重要です。

合併症予防

• 長期臥床に伴うDVT（深部静脈血栓症）、褥瘡、拘縮の予防を行います。
• 嚥下機能評価を行い、誤嚥性肺炎を予防します。

参考資料