便秘について

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便秘とは

便秘は、単に「便が出ない」状態ではなく、「大腸内を便が通過するのに時間がかかりすぎる、あるいは直腸から便を出すのが困難な状態」と定義されます。この背景には、主に以下の2つの病態が関与しています。

1. 大腸通過時間の遅延
   • 大腸の蠕動運動が低下すると、便の内容物が大腸内に停滞する時間が長くなります。
   • 停滞している間に、便から水分が過剰に吸収され、便は硬くなります。
   • 硬くなった便はさらに大腸を通過しにくくなり、悪循環に陥ります。
2. 直腸排出障害
   • 便が直腸まで到達しても、骨盤底筋群の協調運動の障害や、直腸の感覚低下などにより、いきんでもうまく排出できない状態です。
   • 便意を我慢する習慣があると、直腸の反射が鈍くなり、このタイプの便秘を引き起こしやすくなります。

これらの病態は、後述する様々な原因によって引き起こされます。

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便秘の分類

便秘は、その原因によって「器質性便秘」と「機能性便秘」の2つに大別されます。

1. 器質性便秘
   • 原因: 大腸がんや炎症性腸疾患（IBD）、手術後の癒着など、腸管そのものに物理的な狭窄や閉塞があるために起こる便秘。
   • 特徴: 緊急性が高く、原因疾患の治療が最優先される。安易な下剤の使用は、腸管穿孔などのリスクを高めるため禁忌となる。
2. 機能性便秘
   • 原因: 腸管に物理的な問題はないものの、大腸や直腸・肛門の機能が低下して起こる便秘です。いわゆる「便秘」の多くがこれに該当する。
   • 種類: 機能性便秘は、さらに以下の3つのタイプに分けられる。
     • 弛緩性便秘: 大腸の蠕動運動が低下し、便を送り出す力が弱くなるタイプ。高齢者や長期臥床の患者、出産後の女性に多く見られます。便は太く、硬くなる傾向がある。
     • 痙攣性便秘: ストレスなどが原因で大腸が過度に緊張し、蠕動運動が不規則になるタイプ。便がうさぎの糞のようにコロコロになるのが特徴で、便秘と下痢を繰り返すこともある。
     • 直腸性便秘: 便が直腸に達しても便意が起こりにくくなるタイプ。便意の我慢や、高齢による直腸反射の低下、不適切な排便姿勢などが原因となる。

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便秘の原因

便秘の原因は多岐にわたり、複数の要因が複雑に絡み合っている場合がほとんどです。

• 生活習慣
  • 食事: 食物繊維や水分、脂質の摂取不足。
  • 運動: 運動不足による腸管への刺激低下。
  • 排便習慣: 便意の我慢。
• 疾患
  • 消化器疾患: 大腸がん、過敏性腸症候群（IBS）、炎症性腸疾患など。
  • 全身性疾患: 糖尿病（神経障害）、甲状腺機能低下症、パーキンソン病など。
  • 精神疾患: うつ病、統合失調症など。
• 薬剤性
  • オピオイド: 医療用麻薬。蠕動運動を強力に抑制する。
  • 抗コリン薬: 消化管の運動を抑制します。
  • 精神病薬、抗うつ薬
  • その他: カルシウム拮抗薬、利尿薬、鉄剤など。
• 加齢
  • 食事量の減少、活動性の低下、腹筋力の低下、直腸感覚の低下など、複数の要因が重なる。
• 環境の変化
  • 入院や旅行、プライバシーが確保できないトイレ環境など。

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治療・対症療法

便秘の治療は、原因に応じて行われますが、機能性便秘に対しては、生活習慣の改善と薬物療法が中心となります。

1. 非薬物療法（生活習慣の改善）
   • 食事療法:
     • 食物繊維: 水溶性（海藻、果物など）と不溶性（穀物、野菜、豆類など）をバランスよく摂取。
     • 水分摂取: 1.5〜2L/日を目安に十分な水分を補給。
     • 脂質: 適度な脂質は便の滑りを良くします。
     • 発酵食品: ヨーグルトや納豆などで腸内環境を整える。
   • 運動療法: ウォーキングなどの適度な運動や、腹部のマッサージ（「の」の字マッサージ）は腸管を刺激する。
   • 排便習慣の確立: 毎日決まった時間（特に朝食後）にトイレに行く習慣をつけ、便意がなくても数分間座ってみる。
2. 薬物療法
   • 下剤の種類と選択:
     • 浸透圧性下剤（酸化マグネシウムなど）: 腸管内に水分を引き込み、便を軟化・増大させる。非刺激性で、第一選択薬として広く用いられる。
     • 上皮機能変容薬（ルビプロストン、リナクロチドなど）: 腸管からの水分分泌を促進し、便を軟化させる。
     • 刺激性下剤（センノシド、ピコスルファートナトリウムなど）: 腸管を直接刺激して蠕動運動を亢進させる。頓用での使用が原則。長期連用は耐性や大腸メラノーシスの原因となるため注意が必要。
     • 胆汁酸トランスポーター阻害薬（エロビキシバット）: 胆汁酸の再吸収を阻害し、大腸への流入を増やすことで蠕動運動を促進する。
   • 浣腸・坐薬: 直腸性便秘や、硬い便が肛門付近で詰まっている場合（糞便嵌頓）に有効。

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看護のポイント

1. 的確なアセスメント
   • 排便状況の把握: 便の回数、量、性状（ブリストル便形状スケールなどを用いる）、色、臭い、排便時の苦痛の有無などを詳細に聴取・観察する。
   • 腹部のアセスメント: 視診（膨満の有無）、聴診（腸蠕動音）、打診（鼓音）、触診（圧痛、硬結）を行う。
   • 随伴症状: 腹痛、腹部膨満感、食欲不振、悪心・嘔吐などの有無を確認する。
   • 原因の評価: 食事内容、水分摂取量、活動量、使用中の薬剤、基礎疾患、精神的ストレス、トイレ環境など、便秘の原因となりうる因子を多角的に評価する。
2. 個別的なケアの実践
   • 排便環境の調整: プライバシーが保たれ、リラックスできる環境を整える。ポータブルトイレやベッドサイドでの排泄が必要な場合でも、カーテンやスクリーンで仕切るなどの配慮が重要。
   • 安楽な排便姿勢の確保: 洋式トイレでは、足元に台を置いて膝を股関節より高くすることで、直腸肛門角が広がり、排便しやすくなる（ロダンの「考える人」のポーズ）。
   • 生活習慣への介入: アセスメントに基づき、食事内容や水分摂取、運動について患者とともに目標を設定し、実行を支援する。
   • 精神的ケア: 便秘はデリケートな問題であり、羞恥心から訴えを我慢している患者も少なくない。信頼関係を築き、安心して悩みを話せるような関わりが求められる。
   • 薬剤管理: 処方された下剤の効果と副作用（腹痛、下痢など）を注意深く観察し、医師・薬剤師と連携して適切な薬剤使用を支援する。特に刺激性下剤の連用には注意を促す。

参考資料