市中肺炎（CAP）について｜病態生理から看護のポイントまで徹底解説

なぜ肺炎が起こるのか

市中肺炎とは、「病院外で日常生活を送っている人に発症した肺炎」のことです。

通常、ヒトの気道には、異物や細菌を体外へ排出する防御機能（咳反射、粘液線毛輸送系、肺胞マクロファージなど）が備わっています。しかし、以下の2つのバランスが崩れた時に肺炎が成立します。

宿主側の防御機能の低下
加齢、喫煙、基礎疾患（糖尿病、COPDなど）、免疫抑制状態などにより、異物を排除できなくなる。

病原体の侵入・増殖
感染力の強い細菌やウイルスが大量に肺胞内に吸入（inhalation）あるいは誤嚥（aspiration）され、炎症を引き起こす。

炎症が起こると肺胞内に浸出液が貯留し、酸素と二酸化炭素のガス交換が阻害され、低酸素血症を引き起こします。

これが呼吸不全へとつながるメカニズムです。

主な起炎菌と特徴

市中肺炎の原因微生物（起炎菌）は多岐にわたりますが、頻度の高い代表的なものを押さえておくことが重要です。

1. 肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）

• 特徴： 市中肺炎の原因として最も多い（約20〜30%）。急激な発症、高熱、悪寒戦慄が特徴。
• 喀痰： 鉄錆色の痰が特徴的。
• 注意点： 重症化しやすく、菌血症や敗血症へ移行するリスクがある。

2. インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）

• 特徴： COPD（慢性閉塞性肺疾患）などの基礎疾患がある患者に多い。
• 注意点： インフルエンザウイルスとは別物。冬場だけでなく通年見られる。

3. マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）

• 特徴： 若年層や小児に多い「非定型肺炎」の代表格。頑固な乾性咳嗽（空咳）が長引く。
• 注意点： β-ラクタム系抗菌薬が無効（細胞壁を持たないため）。マクロライド系やキノロン系が選択される。

4. クラミジア・ニューモニエ（Chlamydia pneumoniae）

• 特徴： マイコプラズマ同様、非定型肺炎の一つ。高齢者にも比較的多く、症状は軽いが長引きやすい。

5. レジオネラ（Legionella pneumophila）

• 特徴： 温泉施設や循環式浴槽、冷却塔水などが感染源。
• 注意点： 進行が早く、意識障害や肝機能障害、低ナトリウム血症などの肺外症状を伴いやすい。重症化リスクが高く緊急性が高い。

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定型肺炎と非定型肺炎の違い

市中肺炎は、症状の出方によって「細菌性肺炎（定型）」と「非定型肺炎」に分類される傾向があります。

症状・所見	細菌性肺炎（定型）	非定型肺炎（マイコプラズマ等）
発症様式	急激に発症する	比較的緩やかに発症する
年齢層	高齢者や基礎疾患あり	若年層〜壮年層に多い
咳嗽	湿性咳嗽（痰が絡む）	乾性咳嗽（コンコンという空咳）
喀痰	黄色、膿性、鉄錆色など	少量、粘液性、または無し
発熱	38℃以上の高熱、悪寒	微熱〜高熱まで様々
胸部聴診	Coarse crackles（水泡音）	異常なし、または軽微なラ音
全身症状	呼吸困難、胸痛、倦怠感	頭痛、関節痛、倦怠感
白血球数	10,000/μL以上になることが多い	正常範囲〜軽度上昇

※高齢者の場合、発熱や咳などの典型的症状が出にくく、「食欲不振」「元気がない」「意識レベルの低下（せん妄）」のみで来院し、肺炎と診断されるケースも多いため注意が必要です。

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治療・対症療法

治療の基本は、重症度分類（A-DROPシステムなど）に基づき、外来治療か入院治療かを決定した後、適切な抗菌薬を投与することです。

薬物療法（抗菌薬）

• エンピリック・セラピー（経験的治療）
  起炎菌が特定されるまでの間、想定される菌に有効な抗菌薬（広域スペクトル）を投与します。
  • 例：β-ラクタム系（ペニシリン系、セフェム系）、マクロライド系、ニューキノロン系など
• デ・エスカレーション
  喀痰培養などの結果判明後、特定の菌に効果が高い狭域スペクトルの抗菌薬へ変更します（耐性菌抑制のため）。

対症療法

• 酸素療法： SpO2低下時、鼻カニューレやマスクで酸素投与を行い、組織への酸素供給を維持します。
• 去痰療法： 去痰薬の投与やネブライザー吸入を行い、痰の排出を促します。
• 輸液療法： 発熱や食欲不振による脱水の補正を行います。

重症度分類に使用されるA-DROPシステム

項目	日本語	判定基準（チェック項目）
A	Age （年齢）	男性 70歳以上、女性 75歳以上
D	Dehydration （脱水）	BUN 21mg/dL以上、または 脱水所見あり （皮膚・粘膜の乾燥、尿量減少など）
R	Respiration （呼吸状態）	SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下）
O	Orientation （意識障害）	意識障害あり （JCS 1桁以上、またはGCS 14点以下） ※場所や日時がわからない、会話がかみ合わないなど
P	Pressure （血圧）	収縮期血圧 90mmHg以下

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重症度分類と治療の場の目安

上記の5項目のうち、該当する数（点数）によって重症度が決定され、推奨される治療場所が異なります。

該当数（点数）	重症度	治療の場の目安
0点	軽症	外来治療
1～2点	中等症	外来 または 入院治療 ※患者背景や自宅での介護力などを考慮して判断
3点	重症	入院治療
4～5点	超重症	ICU（集中治療室）入院
ショック	超重症	A-DROPの点数に関わらず、ショック状態（血圧低下、チアノーゼ、発汗など）があればICU入院を推奨

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看護のポイント

呼吸状態の観察（フィジカルアセスメント）

• 呼吸数・パターン： 頻呼吸、努力呼吸（陥没呼吸、鼻翼呼吸）の有無。
• SpO2・チアノーゼ： 低酸素状態の早期発見。
• 聴診： 副雑音（ラ音）の位置と変化、呼吸音の減弱の有無。
• 排痰状況： 痰の色、性状、量、喀出の可否。

気道クリアランスの援助

• 体位ドレナージ： 患側を上にすることで、重力を利用して排痰を促す。ただし、患側の換気血流比不均衡のリスクもあるため、SpO2を見ながら調整する。
• 水分摂取の推奨： 脱水は痰を粘稠にし、喀出困難を招くため、適度な加湿と水分補給を行う。
• 効果的な咳介助： 創部痛などがある場合は、クッションで固定（スプリンティング）して咳を促す。

安楽な体位の工夫

• ファーラー位（半坐位）： 横隔膜を下げ、肺の拡張を助けるため、呼吸が楽になります。
• 早期離床： 安静による廃用症候群を防ぐため、状態が安定し次第、座位保持や歩行を開始します。

感染予防と患者教育

• 標準予防策（スタンダードプリコーション）： 手指衛生の徹底。
• 飛沫感染対策： インフルエンザやマイコプラズマなど飛沫感染する菌の場合は、サージカルマスク着用や個室隔離を検討。
• ワクチン接種の啓蒙： 退院指導として、肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンの接種を推奨する。
• 口腔ケア： 口腔内常在菌による二次的な誤嚥性肺炎を防ぐため、口腔内を清潔に保つ。

参考資料