脳動脈奇形(AVM)の病態から看護のポイントまで徹底解説
あずかん脳動脈奇形（AVM）は、脳の血管に発生する先天性の異常です。特に若年者の脳出血の原因として重要であり、看護師としてその病態や治療、看護のポイントを深く理解しておく必要があります。
この記事では、AVMの基礎から実践的な看護までを分かりやすく解説します。
ナイダスとは何か
脳動脈奇形（AVM）の核心的な特徴は「ナイダス（Nidus）」と呼ばれる異常な血管の塊です。まずは、正常な脳の血流と比較しながら、AVMの病態生理を理解しましょう。
正常な脳血流
動脈 → 細動脈 → 毛細血管 → 細静脈 → 静脈 正常な血流では、動脈から運ばれた血液は、毛細血管を通過する際にゆっくりと流れ、酸素や栄養を脳組織に供給し、二酸化炭素や老廃物を受け取ります。毛細血管は高い動脈圧を緩衝し、低い圧力で静脈へ血液を流すクッションの役割も果たしています。
AVMの血流
動脈 → ナイダス → 静脈 AVMでは、本来あるべき毛細血管が存在せず、動脈が「ナイダス」を介して直接静脈に吻合してしまっています。
この構造が、以下のような深刻な問題を引き起こします。
- 出血リスクの増大
高い圧力を持つ動脈血が、圧に耐える構造になっていない静脈へ直接流れ込みます。これにより、ナイダスや流出する静脈（ドレナージ静脈）の血管壁に常に強い圧力がかかり、血管が拡張したり、壁がもろくなったりして、最終的に破綻（出血）するリスクが非常に高くなります。年間約2〜4%の確率で出血すると言われています。 - スティール（盗血）現象
ナイダスは血液抵抗が極めて低いため、まるで血液を吸い込むかのように周辺の血液を大量に集めてしまいます。その結果、本来血液を供給されるべき正常な脳組織への血流が不足します。これを「スティール（盗血）現象」と呼びます。これにより、正常な脳細胞が酸素・栄養不足に陥り、機能不全を引き起こすことがあります。 - 静脈還流のうっ滞
ナイダスから流れ込んだ大量の動脈血により、ドレナージ静脈の圧力が上昇します。これにより、正常な脳組織からの静脈還流が妨げられ、脳内に血液がうっ滞し、脳浮腫や静脈性の梗塞を引き起こすことがあります。
脳動脈奇形の原因
AVMの正確な原因はまだ完全には解明されていませんが、一般的には胎生期（胎児がお腹の中にいる時期）の脳血管形成異常による先天性のものと考えられています。遺伝的な関連も一部で指摘されていますが、多くは孤発性（家族歴がない）です。後天的に発生することは極めて稀です。
脳動脈奇形による症状
AVMの症状は、患者の年齢やAVMの部位、大きさ、出血の有無によって大きく異なります。主に以下の3つのパターンで発見されます。
- 脳出血
最も重篤で、約半数の患者が出血を契機に発見されます。突然の激しい頭痛、嘔吐、意識障害などが典型的な症状（くも膜下出血や脳内出血）です。出血部位によっては、麻痺（片麻痺）、感覚障害、失語症などの局所神経症状が出現します。若年者の脳出血では、AVMが原因であることが少なくありません。 - けいれん発作
スティール現象による局所的な脳の虚血や、AVM周囲の脳組織への刺激が原因で、てんかん様のけいれん発作を起こすことがあります。これは出血に次いで多い症状です。 - 進行性の神経症状
スティール現象が慢性的に続くことで、ゆっくりと神経症状が進行するケースです。具体的には、手足の脱力感、感覚の鈍さ、認知機能の低下（記憶力・集中力の低下）、視野障害などが現れます。 - その他
AVMの部位によっては、拍動性の耳鳴りや、頭の中で「ザーザー」という血管雑音が聞こえることがあります。また、症状が全くなく、頭部MRI検査などで偶然発見される「無症候性AVM」も増えています。
治療・対症療法
AVMの治療目標は、将来的な出血を防ぐことです。治療法は、AVMの大きさ、部位、患者の年齢や全身状態などを総合的に評価し、複数の選択肢の中から最適なものが選ばれます。
- 外科的摘出術（開頭術）
最も根治性が高い治療法です。全身麻酔下で開頭し、顕微鏡を用いてAVM（ナイダス）を正常な脳組織から剥離し、流入動脈と流出静脈を処理して完全に摘出します。運動野や言語野など、重要な機能を持つ部位にあるAVMは、摘出が困難な場合があります。 - 血管内治療（塞栓術）
足の付け根などからカテーテルを挿入し、AVMの流入動脈まで進めて、塞栓物質（液体塞栓物質やコイルなど）を注入してナイダスへの血流を遮断する方法です。単独で根治することは難しい場合が多く、外科的摘出術や放射線治療の補助的な治療として行われることが多いです。 - 放射線治療（ガンマナイフ、サイバーナイフなど）
高エネルギーの放射線を多方向からAVMに集中照射し、血管の内皮細胞にダメージを与えて、数年かけてゆっくりと血管を閉塞させる治療法です。外科的摘出が困難な深部や機能野にある比較的小さなAVMが良い適応となります。治療効果が現れるまでに1〜3年程度の時間がかかり、その間は出血のリスクが残ります。 - 経過観察
無症状で発見され、AVMのサイズが小さい、あるいは出血リスクが低いと判断された場合や、治療のリスクが自然経過のリスクを上回ると考えられる場合は、治療を行わずに定期的な画像検査で経過を観察することもあります。
看護のポイント
AVM患者の看護は、急性期（出血後）、周術期、慢性期（外来）など、病期によって異なりますが、共通して重要な視点があります。
バイタルサインと神経学的所見の厳密な観察
- 意識レベル（JCS, GCS）、瞳孔所見、麻痺の有無・程度を継続的に評価し、わずかな変化も見逃さないことが重要です。これらは脳出血の再発や脳浮腫の増悪を示す最初のサインであることが多いです。
- 血圧管理：特に急性期や周術期では、血圧の変動が出血リスクに直結します。医師の指示に基づいた厳密な降圧管理と、その効果・副作用のモニタリングが不可欠です。
出血症状の観察と二次的脳損傷の予防
- 頭痛の増強、嘔吐の出現などは、くも膜下出血や水頭症の徴候である可能性があります。これらの症状が見られた場合は、速やかに医師に報告します。
- ベッド上安静を保ち、鎮静・鎮痛を図り、穏やかな療養環境を整えることで、血圧上昇や脳圧亢進を防ぎます。排便コントロール（怒責の回避）も重要です。
けいれん発作の管理と安全確保
- けいれん発作はいつ起こるか分かりません。発作時の状況（持続時間、発作の型など）を正確に観察・記録するとともに、転落防止のためのベッドサイドの環境整備や、窒息予防（側臥位にするなど）の準備が重要です。
- 抗けいれん薬が処方されている場合は、確実な与薬と血中濃度のモニタリング、副作用（眠気、ふらつき等）の観察を行います。
精神的・心理的サポート
- AVMは若年者に多く、突然の発症により学業、仕事、家庭生活に大きな影響を及ぼします。患者や家族は、病気そのものへの不安、将来への不安、後遺症への不安など、多大な心理的ストレスを抱えています。
- 治療法の選択（根治を目指すか、リスクを避けるかなど）においても、患者や家族は難しい決断を迫られます。意思決定支援のプロセスにおいて、彼らの思いを傾聴し、正しい情報提供を補佐し、精神的に支える看護師の役割は非常に大きいです。
退院支援とセルフマネジメント教育
- 麻痺や高次脳機能障害などの後遺症が残った場合は、リハビリテーションチームと連携し、ADLの再獲得と社会復帰を支援します。
- 経過観察を選択した場合や、外来でフォローアップする患者に対しては、血圧管理の重要性、処方された薬剤の内服遵守、けいれん発作時の対処法、定期受診の必要性などを丁寧に指導し、自己管理能力を高めるための支援を行います。