静脈血栓症（VTE）の病態から看護のポイントまで徹底解説

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血栓はなぜ、どのようにできるのか

静脈血栓症を理解する上で最も重要なのが「Virchowの3主徴（ウィルヒョウの3主徴）」です。これは、血栓形成の主要な3つの要因を示したもので、以下の要素から成り立ちます。

血流のうっ滞
メカニズム: 長時間の臥床や同一体位、麻痺などにより、特に下肢の静脈の血流が遅くなることで、血液が固まりやすくなります。ヒラメ筋などの「筋ポンプ作用」が働かないことが大きな原因です。
具体例: 手術後、長距離移動（エコノミークラス症候群）、ギプス固定、麻痺のある患者

血管内皮障害
メカニズム: 手術による直接的な血管の損傷、カテーテルの留置、薬剤の血管への刺激、感染症や炎症などによって血管の内壁が傷つくと、その修復過程で血小板が活性化され、血栓が形成されやすくなります。
具体例: 中心静脈カテーテル留置、下肢の手術（特に整形外科領域）、化学療法の投与

血液凝固能の亢進
メカニズム: 脱水、悪性腫瘍、妊娠・出産、経口避妊薬（ピル）の使用、遺伝的要因などにより、血液自体の凝固する力が強まる状態です。血液が「ドロドロ」になり、固まりやすくなります。
具体例: がん患者、脱水状態の高齢者、妊娠中・産後の女性

これら3つの要因が1つ、あるいは複数重なることで、静脈内に血栓が形成されます。特に下肢の深部静脈に形成されることが多く、これを深部静脈血栓症（DVT）と呼びます。

このDVTで形成された血栓が血流に乗って心臓（右心房→右心室）を経由し、肺動脈に詰まってしまうのが肺血栓塞栓症（PTE）です。PTEは突然の呼吸困難や胸痛を引き起こし、重篤な場合は死に至る危険な状態です。

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VTEのリスク因子は何か？

VTEのリスク因子は多岐にわたります。患者さんのアセスメントを行う際には、以下の項目を確認することが重要です。

手術: 特に股関節や膝関節などの下肢の整形外科手術、腹部・骨盤内の大手術
長期臥床・不動: 脳卒中後の麻痺、集中治療室（ICU）での管理、ギプス固定
悪性腫瘍（がん）: がん細胞が凝固因子を産生したり、化学療法が血管内皮を障害したりする
外傷: 特に骨盤や下肢の骨折
心疾患: 慢性心不全など、血流がうっ滞しやすい病態
妊娠・産褥期・経口避妊薬の使用: 女性ホルモンが血液凝固能に影響を与える
高齢: 加齢に伴い血管の弾力性が低下し、活動量も減少するため
肥満: 脂肪組織が凝固因子に影響し、また腹圧上昇により下肢の血流がうっ滞しやすくなる
脱水: 血液が濃縮し、凝固能が亢進する
血栓症の既往歴: 一度発症した人は再発リスクが高い
中心静脈カテーテルの留置
遺伝性血栓性素因

これらのリスクを評価するために、多くの施設で「Wellsスコア」や「Paduaスコア」のようなリスク評価ツールが用いられています。

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DVTとPTEのサインを見逃さない

VTEの症状は、血栓がどこにあるかによって大きく異なります。

深部静脈血栓症（DVT）の主な症状

DVTは下肢に発症することがほとんどです。特徴的な所見を覚えておきましょう。

• 患側下肢の腫脹（腫れ）: 最もよく見られる症状。左右の太さを比較することが重要。
• 疼痛: ふくらはぎの痛みや圧痛。
• 発赤・熱感: 炎症反応によるもの。
• 表在静脈の怒張: 血流が深部静脈から表在静脈へ迂回するため。
• Homans徴候（ホーマンズ徴候）: 足関節を背屈させたときに、ふくらはぎに痛みが生じるサイン。ただし、感度・特異度ともに高くないため、この徴候だけで判断するのは危険です。

注意点: DVTは無症状のことも多く、ルーチンな観察が非常に重要です。

肺血栓塞栓症（PTE）の主な症状

PTEは突然発症し、生命を脅かす可能性があります。以下の症状は緊急事態のサインです。

• 突然発症の呼吸困難・息切れ
• 胸痛: 特に深呼吸時に増強する鋭い痛み
• 頻呼吸、頻脈
• 失神、意識障害
• 血圧低下、ショック状態
• 血痰
• 不安感

PTEが疑われる場合は、ただちに医師へ報告し、緊急対応を開始する必要があります。

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治療・対症療法

VTEの治療の主な目的は、①血栓の増大・進展を防ぐ、②PTEの発症・再発を予防する、③後遺症（血栓後症候群）を軽減することです。

薬物療法

• 抗凝固療法: 治療の主体となります。
  • ヘパリン: 急性期に使用。点滴静注で投与し、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）をモニタリングしながら投与量を調整します。
  • 低分子ヘパリン: 皮下注射。ヘパリンよりも血中濃度の安定性が高く、モニタリングが不要な場合が多いです。
  • ワルファリン: 経口薬。効果発現までに数日かかるため、初期はヘパリンと併用します。プロトロンビン時間国際標準比（PT-INR）で効果をモニタリングします（目標値は通常2.0-3.0）。ビタミンKを多く含む食品（納豆、クロレラなど）で効果が減弱するため、食事指導が重要です。
  • 直接経口抗凝固薬（DOAC）: プラザキサ®、イグザレルト®、エリキュース®、リクシアナ®など。ワルファリンに比べ効果発現が速く、食事制限が少なく、定期的な血液検査が不要なことが多いですが、腎機能に応じた用量調節が必要です。
• 血栓溶解療法
  • 重篤なPTEや、広範なDVTで適応となる場合があります。組織プラスミノーゲンアクチベーター（t-PA）などを用いて、血栓を直接溶かします。出血リスクが非常に高いため、適応は慎重に判断されます。

非薬物療法

• 下大静脈（IVC）フィルター
  • 下肢の血栓が肺へ飛散するのを防ぐため、下大静脈にフィルターを留置します。抗凝固療法が禁忌の患者や、治療中にもかかわらずPTEを再発する場合に考慮されます。
• 弾性ストッキング・間欠的空気圧迫法（IPC）
  • 血流のうっ滞を改善し、血栓の予防・再発予防に用います。DVT発症後の急性期には、血栓を剥離させるリスクから使用を控える場合もあります。医師の指示を確認しましょう。
• 血栓摘除術
  • カテーテルを用いて血栓を物理的に除去する方法です。

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看護のポイント

VTEの看護では、予防、早期発見、そして発症後の管理が三本柱となります。

リスクアセスメントと予防的ケア

• 情報収集: 入院時に既往歴、内服薬、生活習慣などを聴取し、VTEのリスク因子を把握します。
• リスクスコアの活用: Paduaスコアなどを用いて客観的にリスクを評価し、看護計画に反映させます。
• 早期離床の促進: 手術後や安静臥床が続く患者さんには、可能な限り早期の離床を促します。座位保持や足踏みだけでも効果があります。
• 足関節の自動・他動運動: 筋ポンプ作用を活性化させるため、足関節の底背屈運動を指導・援助します。1時間に5〜10回程度が目安です。
• 弾性ストッキング・IPCの適切な管理:
  • サイズ選択: 正しいサイズでないと効果がないばかりか、逆効果になることも。必ず下肢の周径を測定し、適切なサイズを選びます。
  • 装着方法: シワやたるみがないように装着します。特に膝窩部や鼠径部を圧迫しないよう注意が必要です。
  • 皮膚トラブルの観察: 定期的に外して、発赤、水疱、褥瘡などの有無を観察します。
• 脱水の予防: 経口摂取が難しい場合は、輸液管理が重要になります。IN/OUTバランスを観察しましょう。

早期発見のための観察

• 下肢の観察: 毎日、左右差に注意しながら下肢の腫脹、疼痛、色調、熱感、圧痛の有無を観察します。メジャーで周径を測定し、記録することも有効です。
• 呼吸状態の観察: 突然のSpO2低下、呼吸困難、胸痛の訴えはPTEを疑う重要なサインです。バイタルサインの変動に注意しましょう。
• 検査データのモニタリング: D-ダイマーは血栓の存在を示唆する補助診断として有用です。上昇している場合は注意が必要です。

発症後の看護ケア

• 安静度の確認: DVT発症直後は、血栓の遊離を防ぐために安静度が指示されます。医師の指示を必ず確認し、患者にも説明して協力を得ます。
• 抗凝固療法の管理
  • 出血リスクの観察: 歯肉出血、鼻出血、皮下出血、血尿、血便、黒色便などの出血兆候に注意します。転倒・転落は頭蓋内出血につながるため、療養環境の整備も重要です。
  • 採血データの確認: PT-INRやAPTTの値を把握し、基準値から逸脱していないか確認します。
  • 確実な与薬: DOACなどは作用時間が短いため、内服忘れがないように服薬管理・指導を行います。
• 疼痛コントロール: 鎮痛薬を使用し、患者の苦痛を緩和します。患肢を挙上することも安楽につながります。
• 精神的ケア: 突然の発症や安静の必要性、再発への不安など、患者さんは大きな精神的苦痛を抱えます。不安を傾聴し、疾患や治療について分かりやすく説明することで、前向きに治療に取り組めるよう支援します。

参考資料