大腿骨近位端骨折について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説

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サクッと復習！疾患の概要

まずは基本を押さえましょう。大腿骨近位端骨折は、解剖学的な位置によって大きく2つに分類され、治療方針やリスク管理が異なります。

大腿骨頚部骨折（Intracapsular fracture：関節包内骨折）

特徴： 関節包の内側での骨折。骨膜がなく、血流（特に内側大腿回旋動脈）が乏しいため、骨癒合が得られにくいのが特徴です。
リスク： 偽関節、大腿骨頭壊死。
治療： 転位型（Garden分類 ステージⅢ・Ⅳ）では、人工骨頭置換術（BHA）や人工股関節全置換術（THA）が第一選択。非転位型では骨接合術（CCHなど）も選択されます。

大腿骨転子部骨折（Extracapsular fracture：関節包外骨折）

特徴： 関節包の外側、海綿骨が豊富な部位での骨折。血流が豊富なため骨癒合はしやすいですが、その分出血量が多くなりがちです。
リスク： 受傷直後の循環血液量減少性ショック、術後の広範囲な皮下出血、貧血。
治療： 基本的には骨接合術（CHS、γ-nail、PFNAなど）が行われます。

共通症状
鼠径部痛、股関節可動域制限、患肢の短縮、外旋位（転子部骨折で顕著）など。

観察ポイント＆根拠

バイタル測定時、何を観察していますか？
私は常に「DVT（深部静脈血栓症）とPTE（肺血栓塞栓症）の兆候」そして「隠れた貧血」を探っています。

下肢の左右差と皮膚色・温感（DVTの早期発見）

ただ「腫れてないか」見るだけでは甘いです。

• 観察ポイント： 腓腹部の把握痛（Homans徴候）だけでなく、健側と比較して患側（あるいは両側）の皮膚色が暗赤色になっていないか、表在静脈の怒張がないかを確認します。
• 根拠： 整形外科術後、特に下肢の手術はVirchowの3主徴（血液凝固能亢進、血流停滞、血管内皮障害）が揃うDVTのハイリスク状態です。
• ワンポイント： 可能ならば、術後1日目から大腿・下腿周径をメジャーで計測し、カルテに数値で残します。「なんとなく太い」ではなく「昨日より右大腿が2cm増大している」というデータがあれば、エコー検査の必要性を医師へ具体的に提案できます。

安静時SpO2と呼吸数の微細な変化（PTEの予兆）

• 観察ポイント： SpO2が98%から93%へ低下した際、「プローブがずれたかな？」で済ませてはいけません。同時に呼吸数が20回/分以上に上昇していないか、患者さんが「胸苦しさ」や「不安感」を訴えていないかを確認します。
• 根拠： 離床開始時（初回歩行時など）に血栓が飛び、PTEを発症するケースが多いです。SpO2低下はPTEの初期サインである可能性があります。
• ワンポイント： 離床時は必ずパルスオキシメーターを装着したまま行い、変動をモニタリングします。

術後Hb値とドレーン排液の性状（術後貧血の評価）

術後の血腫を予防し腫脹による疼痛の軽減・総武の感染予防・良好な創治癒促進のためにドレーンが入ってくることがあります。

• 観察ポイント： ドレーン排液が血性から淡血性、漿液性へと移行しているか。また、採血データのHb値だけでなく、立ちくらみや結膜の蒼白といった臨床症状と合わせて評価します。
• 根拠： 特に転子部骨折は受傷時からの内出血に加え、髄内釘挿入時の出血も含めると総出血量が1000mlを超えることも珍しくありません。数値上の貧血が進んでいなくても、脱水と相まって循環動態が不安定になることがあります。

もし患者さんが「トイレに行きたい」と言ったら？

術後数日目、バルーンカテーテル抜去後に、認知機能が少し低下している80代の女性患者さんが、ナースコールで「トイレに行きたいから連れて行って」と訴えたとしましょう。
この時、単に「まだ歩けないからベッド上でポータブルトイレを使ってください」と伝えるだけでは、患者さんの自尊心を傷つけ、不穏やせん妄を誘発する可能性があります。

言葉の裏にあるニード
「トイレに行きたい」は単なる排泄欲求だけでなく、「今までの生活通り、自分で動きたい」「おむつに排泄するのは恥ずかしい（自尊心の維持）」という強い心理的欲求が含まれています。

対応アクションと会話例

1. まずは肯定し、状況を共有する
   • 「トイレに行きたいんですね。教えてくれてありがとうございます。（ここで目線を合わせる）手術の傷がまだ痛むと思うので、今日は無理せずベッドの横にあるトイレ（ポータブル）を使いましょう。」
2. 羞恥心への最大限の配慮（環境調整）
   • カーテンを隙間なく閉めるのは当然ですが、「外から見えないようにしっかり閉めますね。私がすぐ外にいるので、終わったらナースコールを押してください。ゆっくりで大丈夫ですよ」と声をかけ、プライバシー空間を確保します。
3. 成功体験への誘導
   • 排泄後には、「上手にできましたね。傷の痛みが落ち着いたら、リハビリの先生と歩くトイレ練習も計画しましょうね」と、未来の目標（歩行してのトイレ）を共有していきます。

現場で差がつく看護のコツ・ポイント

教科書には「良肢位保持」と書いてありますが、現場ではどう具体的に実践するかが腕の見せ所です。

術後ポジショニングの「タオル一枚」の工夫

特に人工骨頭置換術（BHA）後は脱臼予防が必須ですが、ただ外転枕を挟むだけでは患者さんは苦痛です。

• 工夫： 患側の膝下だけでなく、アキレス腱の下にハンドタオルを折りたたんで挿入し、踵を少し浮かせます。
• 効果： 踵骨部の褥瘡予防になるだけでなく、腓腹筋の緊張が緩和され、疼痛軽減につながります。また、患肢全体のアライメント（良肢位）が崩れにくくなります。

疼痛コントロールは「先回り」が鉄則

「痛いと言われたら痛み止めを使う」のは受動的です。

• 工夫： リハビリの時間、体位変換の時間、清拭の時間を把握し、その30分〜1時間前に鎮痛薬（アセトアミノフェンなど）を投与できるよう、医師と事前に指示の相談をしておきます。
• 効果： 血中濃度が上がった状態でケアやリハビリ介入ができるため、動作時痛による苦痛が減り、離床意欲の低下を防げます。痛みが強いと、それだけでせん妄のリスクファクターになりますからね。

せん妄予防のための「リアリティ・オリエンテーション」

高齢者は入院環境の変化で容易にせん妄状態になります。

• 工夫： 訪室のたびに「〇〇さん、おはようございます。今日は1月2日、いい天気ですね」と日時や天候をさりげなく伝えます。また、日中はカーテンを開けて日光を入れ、夜は消灯する。この「昼夜のリズム作り」を徹底します。
• 効果： 睡眠覚醒リズムを整えることが、最も薬を使わない効果的なせん妄予防策です。眼鏡や補聴器を日中しっかり装着してもらい、感覚入力を維持することも忘れずに行います。

新人さんが陥りやすいミスへの対策

新人の頃、やってしまう失敗、それは「患者さんの『大丈夫』を鵜呑みにしてしまうこと」です。

認知症のないしっかりした患者さんが、術後初めての歩行器歩行で「全然痛くない、大丈夫よ」とおっしゃっていたため、安心して見守っていたのですが、トイレに入った瞬間、緊張が解けたのか膝折れしそうになり、ヒヤッとした経験がありませんか？

高齢の患者さんは、私たちに迷惑をかけまいと痛みを我慢したり、自分の能力を過大評価したりすることがあります（遠慮と強がり）。
言葉での「大丈夫」と、身体的な反応（顔をしかめる、冷や汗をかく、呼吸が早くなる）が一致しているか、常に「非言語的サイン」を観察してください。

「転ばせない」ことだけが看護ではありませんが、転倒は患者さんの自信を一瞬で奪います。「もしかしたら、急に力が入らなくなるかもしれない」という予測を持ち、常に半歩後ろで骨盤を支えられる位置に立つ。この「最悪を想定したポジショニング」が、あなたと患者さんを守ります。

参考資料