糖尿病網膜症について｜疾患の概要から看護のポイントまで徹底解説
あずかん内分泌代謝内科、透析室、あるいは糖尿病教育入院の病棟で、血糖コントロールやフットケアには目を配っていても、「最近、眼科を受診していますか？」という問いかけを忘れてしまうことはありませんか？
糖尿病網膜症は、日本における成人の視覚障害原因の上位に位置する重大な合併症です。血糖値やHbA1cの管理に意識が向きがちな糖尿病看護の現場で、実は見落とされやすいのがこの眼合併症の視点です。
「自覚症状がほとんどないまま進行し、気づいたときには視力が大きく損なわれている」——この疾患の特性を理解しているかどうかで、患者さんへの指導の質が大きく変わってきます。今日はこの疾患の要点と、看護師として持っておきたい観察の視点を紹介していきます。
サクッと復習！疾患の概要
糖尿病網膜症は、長期間の高血糖状態によって網膜の毛細血管が障害され、微小血管障害を基盤として発症する糖尿病の三大合併症の一つです（糖尿病腎症、糖尿病神経障害と並ぶ）。
病期は大きく以下のように分類されます（Davis分類、国際重症度分類なども併用されます）。
| 病期 | 特徴 |
|---|---|
| 単純網膜症 （NPDR：非増殖糖尿病網膜症・軽症〜中等症） | 毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑が出現。自覚症状はほぼなし |
| 増殖前網膜症 （NPDR・重症） | 網膜内細小血管異常（IRMA）、軟性白斑、静脈の数珠状拡張が出現。網膜の虚血が進行 |
| 増殖網膜症 （PDR：増殖糖尿病網膜症） | 網膜新生血管が出現し、硝子体出血、牽引性網膜剝離のリスクが高まる |
| 糖尿病黄斑浮腫 （DME） | 病期を問わず併発し得る。黄斑部の浮腫により中心視力が直接障害される |
病態生理の核心は、慢性高血糖による血管内皮細胞障害と、それに続く血管透過性の亢進、毛細血管の閉塞による網膜虚血です。網膜虚血が進行すると、血管内皮増殖因子（VEGF）の産生が亢進し、脆弱な新生血管が形成される（増殖網膜症への移行）という機序があります。
自覚症状は初期にはほとんどなく、進行してから霧視、飛蚊症、視野欠損、急激な視力低下が出現します。治療は病期に応じて、汎網膜光凝固術（レーザー治療）、抗VEGF薬の硝子体内注射、増殖網膜症や硝子体出血が高度な場合は硝子体手術が選択されます。血糖・血圧管理の徹底が、進行予防の大前提となります。
観察ポイント＆根拠
| 観察項目 | 観察ポイント | 根拠・予測 |
|---|---|---|
| 眼科受診歴・眼底検査の頻度 | 過去1年以内に眼底検査を受けているか、糖尿病診断からの罹病期間と合わせて確認する | 罹病期間が長いほど網膜症の発症率が上がるため、受診歴が空いている患者さんは進行を見逃しているリスクが高いと予測できる |
| HbA1cと血糖コントロールの経過 | 直近だけでなく、過去数ヶ月〜年単位のHbA1cの推移をカルテで確認する | 急激な血糖コントロールの改善（HbA1cの急速な低下）は、一時的に網膜症を増悪させることがあるため、「良くなっているから安心」と判断しない視点を持つ |
| 血圧の推移 | 収縮期・拡張期血圧を継続的にモニタリングし、高血圧の合併がないか確認する | 高血圧は網膜血管への負荷を増大させ、網膜症の進行や黄斑浮腫の悪化因子となるため、血糖管理と併せて重視する |
| 視覚症状の有無 | 霧視、飛蚊症、変視症（物が歪んで見える）、視野の一部が欠ける感覚がないか、具体的に聴取する | 「見えにくい」という曖昧な訴えの背景に、硝子体出血や黄斑浮腫、網膜剝離が進行している可能性があるため、症状の性質を具体的に言語化してもらう視点が重要 |
| 眼科の治療歴・処置内容 | レーザー光凝固術や抗VEGF薬の硝子体内注射を受けているか、その頻度と最終実施日を確認する | 抗VEGF薬は複数回の継続投与が必要な治療のため、通院・投与間隔が空いている場合は治療中断による再増悪のリスクを予測できる |
| 転倒・生活動作への影響 | 病棟内での歩行時に物にぶつかる、段差でつまずくなどの様子がないか観察する | 視野欠損や視力低下が生活動作に影響している可能性があり、転倒リスクのアセスメントと合わせて環境調整の必要性を判断する材料になる |
もし患者さんからこう言われたら、あなたはどうする？
糖尿病網膜症の患者さんが本当によく口にする言葉に、「視力はまだ落ちてないから、眼科は今度でいいかな」というものがあります。
ここで「早く受診してください」と一方的に伝えるだけでは、患者さんの行動変化にはつながりにくいことが多いです。対応としては、
「視力に変化を感じていないのは、実はこの病気の怖いところなんです。糖尿病網膜症は、視力が落ちてから見つかると、その時点でかなり進行していることが多くて。逆に言うと、今、症状がないうちに検査を受けることが一番効果的なタイミングなんですよ」
と、症状がないことこそが受診の必要性を示すサインであるという視点を伝えると、患者さんは「症状がないなら大丈夫」という思い込みを見直すきっかけになりやすいです。その上で、「次の受診予定はいつ頃にしましょうか」と具体的な日程調整に話を進めると、行動につながりやすくなりますよ。
現場で差がつく看護のコツ
| 工夫・アイデア | 期待できる効果 |
|---|---|
| 糖尿病教育入院のオリエンテーション資料に、眼底検査の受診状況を確認するチェック項目を追加する | 血糖管理の指導に埋もれがちな眼科受診の必要性を、体系的に確認できる仕組みができる |
| 眼科受診歴が不明な患者さんには、「お薬手帳」や「糖尿病連携手帳」に眼科受診記録の欄があるか一緒に確認する | 患者さん自身が自分の受診状況を可視化でき、次回受診の目安を意識しやすくなる |
| 抗VEGF薬の硝子体内注射後は、患者さんに「今日は運転を控えてください」と説明する際、具体的に「散瞳している間は視界がぼやけるので、帰宅は付き添いの方かタクシーを利用してください」と伝える | 抽象的な注意喚起より、具体的な行動指示の方が患者さんが実行しやすい |
| 視覚障害が進行している患者さんの病室では、ベッド周囲の物品配置を毎回同じ位置に固定する | 視野が欠けていても、位置を記憶することで自立した動作がしやすくなり、転倒予防につながる |
| 血糖コントロールを急速に改善する治療（インスリン強化療法の開始など）を行う際は、眼科と情報共有し、事前に眼底検査を依頼する | 急激な血糖改善による網膜症の一過性増悪のリスクを、多職種で事前に把握できる |
新人さんが陥りやすいミスへの対策
新人さんがよくやってしまうのが、「HbA1cが下がって血糖コントロールが改善した」という結果だけを見て、「良くなっている、安心」と判断してしまうことです。糖尿病網膜症には、急激な血糖コントロールの改善が一時的に網膜症を増悪させるという現象（early worsening）が知られていて、血糖値の改善と眼の状態は必ずしも同じ方向に動くわけではないんですね。
このことを知らないと、「血糖コントロールが順調だから、眼科受診はそんなに急がなくていいかな」という誤った安心感を患者さんに与えてしまうことがあります。血糖管理と眼科管理は、それぞれ別の軸で評価が必要という視点を持つと、指導内容に一貫性が出てきます。
もう一つ、新人さんが混同しやすいのが「症状がない＝病期が軽い」という思い込みです。単純網膜症の段階ではほぼ無症状ですが、増殖前網膜症までは自覚症状が乏しいまま進行することが多く、視覚症状が出た時点で既に増殖網膜症や黄斑浮腫まで進んでいるケースも少なくありません。「症状の有無」と「病期の重さ」は必ずしも一致しないという前提を持っておくと、患者さんへの説明の重みが変わってきますよ。
糖尿病教育入院で最初に眼科受診歴を確認したとき、「血糖管理の指導で頭がいっぱいで、眼科のことまで聞く余裕がなかった」という新人さんの声もよく聞きます。ですが、糖尿病看護は血糖値だけでなく、三大合併症を含めた全身管理の視点を持つことが求められる分野です。最初から全部を網羅しようとせず、まずは「眼科受診歴を聞く」という一つの項目をルーティンに組み込むところから始めてみると、少しずつ視野が広がっていくと思いますよ。