尿毒症とは｜病態から治療、看護のポイントまで徹底解説

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尿毒症とは

尿毒症の核心は、腎機能の破綻にあります。腎臓は、単に尿を生成するだけの臓器ではありません。体液の恒常性（ホメオスタシス）を維持するために、以下のような極めて重要な役割を担っています。

• 老廃物の排泄: 血液をろ過し、クレアチニン、尿素窒素（BUN）などのタンパク質代謝産物を尿中に排泄します。
• 電解質バランスの調節: ナトリウム、カリウム、カルシウム、リンなどの電解質濃度を一定に保ちます。
• 体液量の調節: 体内の水分量をコントロールし、血圧を調整します。
• 酸塩基平衡の維持: 血液のpHを弱アルカリ性に保ちます。
• ホルモンの産生と活性化
  • レニン: 血圧を調整するホルモン。
  • エリスロポエチン: 赤血球の産生を促すホルモン。
  • 活性型ビタミンD: カルシウムの吸収を助け、骨の健康を維持するホルモン。

腎機能が正常の30%以下に低下すると腎不全となり、さらに10%以下になると、これらの調節機能がほとんど働かなくなり、その結果以下の状態が引き起こされます。

• 尿毒素の蓄積
  • 尿素、クレアチニン、尿酸などの老廃物が体内に蓄積し、全身の細胞機能を障害します。これらを総称して尿毒素と呼びます。
• 体液・電解質の異常
  • 高カリウム血症: 不整脈や心停止のリスク。
  • 高リン血症・低カルシウム血症: 骨がもろくなる腎性骨異栄養症や、血管の石灰化を引き起こします。
  • 水分過剰: 浮腫（むくみ）、高血圧、肺水腫、心不全の原因となります。
• 代謝性アシドーシス
  • 体内に酸が蓄積し、意識障害や不整脈を誘発します。
• ホルモン異常
  • 腎性貧血: エリスロポエチン産生の低下による貧血。
  • 腎性骨異栄養症: 活性型ビタミンDの低下による骨の異常。

これらの複合的な機能不全が、全身に多彩な症状を引き起こすのが尿毒症です。

尿毒症の原因

尿毒症は末期腎不全の状態であり、その原因は腎機能低下を引き起こすすべての慢性腎臓病（CKD）です。日本では、以下の疾患が主な原因となっています。

1. 糖尿病性腎症
   • 糖尿病の合併症として、高血糖が長期間続くことで腎臓の糸球体が障害される。現在、新規に透析導入となる患者の最も多い原因疾患である。
2. 慢性糸球体腎炎
   • 糸球体に慢性的な炎症が起こり、徐々に腎機能が低下する。IgA腎症などが代表的疾患である。
3. 腎硬化症
   • 高血圧や加齢が原因で腎臓の血管が動脈硬化を起こし、腎機能が低下する。高齢化に伴い増加傾向にある。
4. 多発性のう胞腎
   • 腎臓に多数ののう胞ができ、正常な腎組織を圧迫して腎機能が低下する遺伝性の疾患。
5. その他
   • 全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病、薬剤による腎障害、慢性腎盂腎炎など。

尿毒症の症状

尿毒症の症状は全身のあらゆる臓器に現れます。

器官系	主な症状
全身症状	全身倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐、皮膚のかゆみ、体重減少
精神・神経系	集中力低下、記憶障害、不眠、いらいら感、頭痛。重篤化すると、羽ばたき振戦、意識障害、けいれん、尿毒症性脳症に至る。
循環器系	高血圧、動悸、息切れ、不整脈、胸痛。心不全や心膜炎（心タンポナーデのリスク）を起こすことがある。
呼吸器系	呼吸困難、肺水腫による湿性ラ音、クスマウル大呼吸（代謝性アシドーシスによる）
消化器系	食欲不振、悪心・嘔吐、口の中のアンモニア臭（尿臭）、味覚異常、下痢、便秘、消化管出血
皮膚	強いそう痒感、乾燥、色素沈着（土気色の皮膚）、皮下出血、尿素霜（汗の中の尿素が結晶化し、皮膚表面に白い粉として現れる）
血液系	腎性貧血による顔色不良、めまい、動悸。出血傾向（血小板機能の低下による）。
筋・骨格系	筋力低下、こむら返り、骨の痛み、関節痛（腎性骨異栄養症による）

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治療法・対症療法

腎代替療法

尿毒症の根本的な治療は、腎臓の機能を代替する腎代替療法です。

1. 血液透析（HD）
   • 体外に血液を取り出し、ダイアライザー（人工腎臓）を介して老廃物や余分な水分を除去し、浄化した血液を体内に戻す治療法です。
   • 通常、週に3回、1回あたり4〜5時間かけて医療機関で行われます。
2. 腹膜透析（PD）
   • 患者自身の腹膜を透析膜として利用する方法です。腹部に留置したカテーテルから透析液を腹腔内に注入し、一定時間留置することで老廃物や水分を透析液側に移動させ、排液します。
   • 在宅で行うことができ、血液透析に比べて時間的な制約が少ないのが特徴です。
3. 腎移植
   • 他者（ドナー）から提供された健康な腎臓を移植する治療法で、唯一の根治療法です。
   • 生体腎移植と献腎移植があります。移植が成功すれば、透析から離脱し、食事や水分の制限も大幅に緩和されます。

対症療法

上記の腎代替療法と並行して、様々な症状を緩和するための対症療法も行われます。

• 薬物療法
  • 降圧薬: 高血圧の管理
  • リン吸着薬: 高リン血症の改善
  • 活性型ビタミンD製剤: 低カルシウム血症と二次性副甲状腺機能亢進症の治療
  • エリスロポエチン製剤・鉄剤: 腎性貧血の改善
  • カリウム吸着薬: 高カリウム血症の管理
• 食事療法
  • タンパク質、塩分、カリウム、リン、水分の制限が基本となります。患者の状態や透析方法によって内容は異なります。

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看護のポイント

全身状態の観察とアセスメント

• バイタルサイン
  • 血圧、脈拍、呼吸状態、体温を正確に測定し、変動に注意する。特に血圧と呼吸困難の有無は重要。
• 水分出納バランス
  • IN（飲水量、輸液量）とOUT（尿量、排液量、不感蒸泄）を正確に把握し、体重の変動と合わせて評価する。急激な体重増加は水分過剰を示唆する。
• 尿毒症症状の観察
  • 倦怠感、食欲、嘔気、皮膚のかゆみ、精神状態などの変化を注意深く観察し、早期に対応する。
• 検査データのモニタリング
  • BUN、クレアチニン、電解質（特にK、P、Ca）、血液ガス、貧血のデータなどを経時的に評価し、異常の早期発見に努める。

腎代替療法の管理

• 血液透析（HD）患者の看護
  • シャント管理: シャント狭窄・閉塞の兆候（スリル・血管音の減弱・消失、シャント肢の冷感や腫脹）がないか、毎日確認する。シャント肢での採血・血圧測定は禁忌。
  • 透析中の管理: 血圧低下、不均衡症候群（頭痛、嘔気など）の出現に注意する。
  • 体重管理: ドライウェイト（透析後の目標体重）の遵守を支援する。
• 腹膜透析（PD）患者の看護
  • 腹膜炎の予防と早期発見: カテーテル出口部の清潔ケアと感染兆候（発赤、疼痛、排液の混濁）の観察が最も重要。
  • 自己管理支援: 患者や家族が手技を正確に実施できるよう、教育的支援を継続的に行う。

安楽への援助とセルフケア支援

• 食事療法の支援
  • なぜ制限が必要なのかを患者が理解し、主体的に取り組めるよう支援する。管理栄養士と連携し、具体的な調理法などをアドバイスする。
• そう痒感へのケア
  • 皮膚の保湿（保湿剤の塗布）、掻破による皮膚損傷の予防、必要に応じた薬剤の使用。
• 倦怠感への配慮
  • 活動と休息のバランスを考えた日常生活の調整を支援する。

精神的・社会的支援

• 不安や抑うつの傾聴
  • 疾患や治療に対する不安、将来への絶望感など、患者の思いを傾聴し、共感的に関わる。
• 意思決定支援
  • 治療法の選択や継続に関して、患者が自分らしい生活を送るために最善の選択ができるよう、必要な情報を提供し、自己決定を支える。
• 社会資源の活用
  • 医療費助成制度（特定疾病療養受療制度、身体障害者手帳など）の活用を促し、医療ソーシャルワーカー（MSW）との連携を図る。

参考資料